Thông tư 07 /2006/TT-BLĐTBXH hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng

Đăng lúc: 17-01-2018 8:37 Sáng - Đã xem: 63 lượt xem In bài viết

BỘ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH
VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số: 07 /2006/TT-BLĐTBXH

Hà Nội, ngày 26 tháng 7 năm 2006

 

THÔNG TƯ

Hướng dẫn về hồ sơ, lập hồ sơ thực hiện chế độ ưu đãi người có công với cách mạng

___________________­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­_____________

Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành một số Điều của Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

Sau khi thống nhất ý kiến với các cơ quan liên quan, Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội hướng dẫn thực hiện khoản 1 Điều 37 của Nghị định như sau:

Phần I

THỦ TỤC HỒ SƠ, LẬP HỒ SƠ

  1. NGƯỜI HOẠT ĐỘNG CÁCH MẠNG TRƯỚC NGÀY 01 THÁNG 01 NĂM 1945 VÀ NGƯỜI HOẠT ĐỘNG CÁCH MẠNG TỪ NGÀY 01 THÁNG 01 NĂM 1945 ĐẾN TRƯỚC TỔNG KHỞI NGHĨA 19 THÁNG TÁM NĂM 1945
  2. Hồ sơ gồm:

1.1. Quyết định công nhận cán bộ hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945 (mẫu số 1-LT1 hoặc mẫu số 1-LT2) hoặc quyết định công nhận người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng Tám năm 1945 (mẫu số 2-TKN1 hoặc mẫu số 2-TKN2 hoặc mẫu số 2-TKN3) của Ban Thường vụ Tỉnh uỷ, Thành uỷ hoặc Ban Đảng, Đảng Đoàn, Ban Cán sự Đảng Bộ, Ngành, Đoàn thể Trung ương.

1.2. Quyết định trợ cấp, phụ cấp ưu đãi của Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (sau đây gọi là cấp tỉnh) nơi người hoạt động cách mạng cư trú (mẫu số 1-LT3 hoặc mẫu số 2-TKN4).

1.3. Phiếu trợ cấp của Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội (mẫu số 1-LT4 hoặc mẫu số 2-TKN5).

  1. Trách nhiệm lập hồ sơ:

Ban Tổ chức Tỉnh ủy, Thành ủy, Vụ Tổ chức các Bộ, Ban, Ngành (gọi chung là cơ quan tổ chức) căn cứ hướng dẫn của Ban Tổ chức Trung ương lập hồ sơ xem xét các trường hợp đủ điều kiện trình Thường vụ Tỉnh uỷ, Thành uỷ hoặc các Ban Đảng, Đảng Đoàn, Ban Cán sự Đảng các Bộ, ngành, đoàn thể Trung ương xét ra quyết định công nhận và chuyển đến Sở Lao động – Thương binh Xã hội nơi người có công cư trú để đăng ký quản lý và ra quyết định trợ cấp, phụ cấp; lập phiếu trợ cấp, phụ cấp và thực hiện chế độ ưu đãi.

  1. LIỆT SĨ VÀ THÂN NHÂN LIỆT SĨ
  2. Hồ sơ gồm:

1.1.Giấy báo tử (mẫu số 3-LS1)

  1. a) Thẩm quyền cấp giấy báo tử:

– Người hy sinh là quân nhân, công nhân viên quốc phòng do Thủ trưởng Trung đoàn hoặc cấp tương đương trở lên cấp.

– Người hy sinh là công an nhân dân, công nhân viên công an cấp tỉnh do Giám đốc Công an cấp tỉnh cấp.

– Người hy sinh thuộc cơ quan Trung ương do Bộ trưởng hoặc cấp tương đương cấp.

– Người hy sinh thuộc cơ quan cấp tỉnh quản lý do Chủ tịch Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh cấp.

– Người hy sinh thuộc cơ quan huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh (sau đây gọi là cấp huyện) hoặc xã, phường, thị trấn (sau đây gọi là cấp xã) kể cả doanh nghiệp đóng trên địa bàn do Chủ tịch Uỷ ban nhân dân cấp huyện cấp.

– Người hy sinh thuộc Tập đoàn kinh tế Nhà nước, Tổng Công ty 91 do Tổng giám đốc Tập đoàn, Tổng giám đốc Tổng Công ty 91 cấp.

  1. b) Căn cứ cấp giấy báo tử: phải có một trong các giấy tờ sau:

– Trường hợp hy sinh quy định tại khoản 2, khoản 5 Điều 3 của Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 (sau đây gọi chung là Nghị định) phải có Giấy xác nhận được giao đi làm nhiệm vụ quốc tế hoặc làm nhiệm vụ quy tập hài cốt liệt sĩ do Thủ trưởng cơ quan, đơn vị có thẩm quyền giao nhiệm vụ cấp.

– Trường hợp hy sinh quy định tại khoản 3, khoản 4 Điều 3 của Nghị định phải có Biên bản xảy ra sự việc do cơ quan quản lý người hy sinh hoặc Uỷ ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra sự việc lập. Trường hợp dũng cảm đấu tranh chống tội phạm thì kèm theo bản án hoặc kết luận của cơ quan điều tra (nếu án không xử).

– Trường hợp hy sinh quy định tại khoản 5 Điều 3 của Nghị định phải có Giấy xác nhận hoạt động tại địa bàn có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn do Thủ trưởng đơn vị quản lý trực tiếp người hy sinh cấp:

+ Bộ đội biên phòng do Đồn trưởng biên phòng cấp.

+ Công an do Trưởng Công an cấp huyện cấp.

+ Quân nhân do Chỉ huy trưởng quân sự cấp huyện cấp.

+ Các trường hợp khác do Chủ tịch Uỷ ban nhân dân cấp huyện cấp.

– Trường hợp hy sinh quy định tại khoản 6 Điều 3 của Nghị định phải có Giấy xác nhận chết do vết thương tái phát của cơ sở y tế kèm theo hồ sơ thương binh, người hưởng chính sách như thương binh (gọi chung là thương binh) có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên (không áp dụng đối với thương binh B).

Đối với thương binh có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 21% đến 80% phải có Bệnh án điều trị và biên bản kiểm thảo tử vong do vết thương tái phát của Giám đốc bệnh viện cấp tỉnh trở lên kèm theo hồ sơ thương binh (không áp dụng đối với thương binh B).

1.2. Giấy chứng nhận thân nhân liệt sĩ (mẫu số 3-LS2) của Chủ tịch Uỷ ban nhân dân cấp xã.

1.3. Quyết định cấp giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ và trợ cấp tiền tuất (mẫu số 3-LS3) của Giám đốc Sở Lao động- Thương binh và Xã hội.

1.4. Phiếu trợ cấp tiền tuất thân nhân liệt sĩ (mẫu số 3-LS4) của Giám đốc Sở Lao động- Thương binh và Xã hội.

  1. Trách nhiệm lập hồ sơ:

2.1 Bộ, Ban, Ngành Trung ương, các Tập đoàn kinh tế Nhà nước, Tổng Công ty 91 (gọi chung là cơ quan Trung ương), tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương có người hy sinh có trách nhiệm:

  1. a) Lập hồ sơ theo quy định tại điểm 1.1, 1.2 khoản 1 mục II phần I Thông tư này.
  2. b) Lập tờ trình (mẫu số 3-LS5) kèm theo danh sách trình Thủ tướng Chính phủ cấp “Bằng Tổ quốc ghi công” gửi Ban Thi đua – Khen thưởng Trung ương.
  3. c) Ban Thi đua- Khen thưởng Trung ương tiếp nhận, trình Thủ tướng Chính phủ quyết định tặng Bằng “Tổ quốc ghi công” và chuyển đến cơ quan Trung ương, cấp tỉnh có người hy sinh.
  4. d) Cơ quan có người hy sinh chuyển Bằng “Tổ quốc ghi công” kèm hồ sơ liệt sĩ đến Sở Lao động-Thương binh và Xã hội nơi thân nhân liệt sĩ cư trú.

2.2. Sở Lao động-Thương binh và Xã hội:

  1. a) Tiếp nhận hồ sơ liệt sĩ do các cơ quan chuyển đến.
  2. b) Ra Quyết định cấp giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ và trợ cấp tiền tuất; lập phiếu trợ cấp tiền tuất thân nhân liệt sĩ và lưu trữ hồ sơ theo qui định.
  3. c) Chuyển Bằng “Tổ quốc ghi công”, Quyết định cấp giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ và trợ cấp tiền tuất về Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội hoặc Phòng Nội vụ-Lao động Xã hội (sau đây gọi chung là Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội) để phối hợp với Uỷ ban nhân dân cấp xã tổ chức báo tử và thực hiện chế độ ưu đãi.

III. BÀ MẸ VIỆT NAM ANH HÙNG

Hồ sơ thực hiện chế độ:

Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội căn cứ quyết định phong tặng, truy tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng” ra quyết định trợ cấp hàng tháng (mẫu số 3a-AH) hoặc trợ cấp một lần (mẫu số 3b-AH).

  1. ANH HÙNG LỰC LƯỢNG VŨ TRANG, ANH HÙNG LAO ĐỘNG TRONG KHÁNG CHIẾN
  2. Hồ sơ gồm:

1.1. Bản sao quyết định phong tặng, truy tặng danh hiệu Anh hùng hoặc Bản sao Bằng Anh hùng.

1.2. Quyết định trợ cấp hàng tháng (mẫu số 4a-AH) hoặc trợ cấp một lần (mẫu số 4b-AH) của Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.

  1. Trách nhiệm lập hồ sơ:

2.1. Người có công hoặc thân nhân (trong trường hợp được truy tặng) lập bản khai (mẫu số 4c-AH) kèm bản sao quyết định phong tặng, truy tặng danh hiệu Anh hùng hoặc bản sao Bằng Anh hùng.

2.2. Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội tiếp nhận hồ sơ, lập danh sách gửi Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.

2.3. Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội ra quyết định trợ cấp ưu đãi.

  1. THƯƠNG BINH, NGƯỜI HƯỞNG CHÍNH SÁCH NHƯ THƯƠNG BINH (gọi chung là thương binh)
  2. Hồ sơ gồm:

1.1. Giấy chứng nhận bị thương (mẫu số 5-TB1):

  1. a) Thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bị thương:

– Người bị thương là quân nhân, công nhân viên quốc phòng do Thủ trưởng Trung đoàn hoặc cấp tương đương trở lên cấp.

– Người bị thương là công an nhân dân, công nhân viên công an cấp tỉnh do Giám đốc Công an cấp tỉnh cấp.

– Người bị thương thuộc cơ quan Trung ương do Bộ trưởng hoặc cấp tương đương cấp.

– Người bị thương thuộc cơ quan cấp tỉnh quản lý do Chủ tịch Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh cấp.

– Người bị thương thuộc cơ quan cấp huyện (kể cả các doanh nghiệp đóng trên địa bàn) hoặc thuộc cấp xã do Chủ tịch Uỷ ban nhân dân cấp huyện cấp.

– Người bị thương thuộc Tập đoàn kinh tế Nhà nước, Tổng Công ty 91 do Tổng giám đốc Tập đoàn, Tổng giám đốc Tổng Công ty 91 cấp.

  1. b) Căn cứ cấp giấy chứng nhận bị thương: giấy ra viện sau khi điều trị vết thương và một trong các giấy tờ sau:

– Trường hợp bị thương quy định tại khoản 3, khoản 6 Điều 11 của Nghị định phải có Giấy xác nhận được giao đi làm nhiệm vụ quốc tế hoặc làm nhiệm vụ quy tập hài cốt liệt sĩ do Thủ trưởng Trung đoàn hoặc cấp tương đương cấp.

– Trường hợp bị thương quy định tại khoản 4, khoản 5 Điều 11 của Nghị định phải có Biên bản xảy ra sự việc do cơ quan quản lý người bị thương hoặc Uỷ ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra sự việc lập. Trường hợp dũng cảm đấu tranh chống tội phạm thì kèm theo bản án hoặc kết luận của cơ quan điều tra (nếu án không xử).

– Trường hợp bị thương quy định tại khoản 6, Điều 11 của Nghị định phải có Giấy xác nhận hoạt động tại địa bàn có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn do Thủ trưởng đơn vị quản lý trực tiếp người bị thương cấp:

+ Bộ đội biên phòng do Đồn trưởng biên phòng cấp.

+ Công an do Trưởng Công an cấp huyện cấp.

+ Quân nhân do Chỉ huy trưởng quân sự cấp huyện cấp.

+ Các trường hợp khác do Chủ tịch Uỷ ban nhân dân cấp huyện cấp.

1.2. Biên bản giám định thương tật của Hội đồng giám định Y khoa:

– Người bị thương đang phục vụ trong quân đội, công an nhân dân: theo quy định của Bộ Quốc phòng và Bộ Công an (mẫu số 5-TB2a).

– Người bị thương không phục vụ trong quân đội, công an nhân dân: Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh (mẫu số 5-TB2b).

1.3. Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp:

– Thương binh: theo quy định của Bộ Quốc phòng và Bộ Công an (mẫu số 5-TB3a, mẫu số 5-TB3c).

– Người hưởng chính sách như thương binh: Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội cấp (mẫu số 5-TB3b, mẫu số 5-TB3d).

1.4. Phiếu trợ cấp thương tật:

– Thương binh: theo quy định của Bộ Quốc phòng và Bộ Công an (mẫu số 5-TB4a).

– Người hưởng chính sách như thương binh: Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội cấp (mẫu số 5-TB4b).

  1. Trách nhiệm lập hồ sơ:

2.1. Người bị thương đang phục vụ trong quân đội, công an nhân dân:

  1. a) Thủ trưởng cơ quan, đơn vị có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bị thương, giới thiệu giám định thương tật.
  2. b) Hội đồng giám định y khoa căn cứ vào giấy chứng nhận bị thương để giám định, xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động.
  3. c) Cơ quan có thẩm quyền theo quy định của Bộ Quốc phòng và Bộ Công an căn cứ biên bản giám định thương tật để quyết định cấp giấy chứng nhận thương binh và trợ cấp thương tật, lập phiếu trợ cấp thương tật, cấp huy hiệu thương binh, giải quyết chế độ.

2.2. Người bị thương không phục vụ trong quân đội, công an nhân dân:

  1. a) Thủ trưởng cơ quan, đơn vị có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bị thương, chuyển hồ sơ đến Sở Lao động-Thương binh và Xã hội nơi nguời bị thương cư trú chính thức.
  2. b) Sở Lao động – Thương binh và Xã hội tiếp nhận hồ sơ và giới thiệu giám định thương tật.
  3. c) Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh căn cứ vào giấy chứng nhận bị thương để giám định, xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động.
  4. d) Giám đốc Sở Lao động – Thương binh Xã hội căn cứ biên bản giám định thương tật ra quyết định công nhận người hưởng chính sách như thương binh và trợ cấp thương tật, lập phiếu trợ cấp thương tật, thực hiện chế độ ưu đãi.
  5. BỆNH BINH
  6. Hồ sơ gồm:

1.1. Giấy chứng nhận bệnh tật (mẫu số 6-BB1):

  1. a) Thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bệnh tật: do Thủ trưởng cơ quan, đơn vị có thẩm quyền cấp như quy định cấp giấy chứng nhận bị thương với quân nhân, công an nhân dân tại tiết a điểm 1.1 khoản 1 mục V phần I Thông tư này.
  2. b) Căn cứ cấp giấy chứng nhận bệnh tật: phải có giấy ra viện sau khi điều trị và một trong các giấy tờ sau:

– Trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 17 Nghị định: Giấy xác nhận được giao đi làm nhiệm vụ quy tập hài cốt liệt sĩ do Thủ trưởng Trung đoàn hoặc cấp tương đương cấp.

– Trường hợp quy định tại khoản 2, khoản 3 Điều 17 của Nghị định: Giấy xác nhận hoạt động tại địa bàn có điều kiện kinh tế-xã hội đặc biệt khó khăn do Thủ trưởng cơ quan, đơn vị trước khi về nghỉ hưởng chế độ bệnh binh căn cứ vào hồ sơ, lý lịch và địa bàn hoạt động cấp.

– Trường hợp quy định tại khoản 4 Điều 17 Nghị định: Trích sao lý lịch quân nhân, công an nhân dân có ghi đầy đủ quá trình công tác do Thủ trưởng cơ quan, đơn vị trước khi về nghỉ cấp.

– Trường hợp quy định tại khoản 5 Điều 17 Nghị định: Giấy xác nhận được giao làm nhiệm vụ quốc tế do Thủ trưởng Trung đoàn hoặc tương đương cấp.

– Trường hợp quy định tại khoản 6 Điều 17 Nghị định: Biên bản xảy ra sự việc có xác nhận của cơ quan quân sự địa phương, công an và Uỷ ban nhân dân cấp xã nơi xảy ra sự việc.

– Trường hợp qui định tại khoản 7 Điều 17 Nghị định thì trong hồ sơ phải có thêm các giấy tờ sau:

+ Đơn trình bày của thân nhân hoặc đề nghị của chính quyền địa phương về tình trạng bệnh tật kèm bản sao bệnh án điều trị hoặc giấy xác nhận của cơ quan y tế cấp xã.

+ Quyết định xuất ngũ.

Trường hợp không còn quyết định xuất ngũ thì phải có giấy xác nhận của cơ quan quân sự cấp huyện hoặc công an cấp huyện nơi cư trú về quá trình phục vụ trong quân đội, công an.

+ Biên bản họp và đề nghị của Hội đồng xác nhận cấp xã thành phần gồm đại diện: Đảng uỷ, Uỷ ban nhân dân, Mặt trận Tổ quốc (mẫu số 6-BB5).

1.2. Biên bản giám định bệnh tật của Hội đồng giám định y khoa quân đội hoặc công an (mẫu số 6-BB2)

1.3. Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp bệnh binh (mẫu số 6-BB3); Phiếu lập trợ cấp bệnh binh (mẫu số 6-BB4) do Thủ trưởng cơ quan, đơn vị có thẩm quyền theo quy định của Bộ Quốc phòng và Bộ Công an.

  1. Trách nhiệm lập hồ sơ:

2.1. Trường hợp qui định tại các khoản 1, 2, 3, 4, 5, 6 Điều 17 Nghị định, Thủ trưởng cơ quan, đơn vị có thẩm quyền cấp giấy chứng nhận bệnh tật và giới thiệu giám định.

2.2. Trường hợp qui định tại khoản 7 Điều 17 Nghị định, Ban Chỉ huy quân sự, công an cấp huyện tiếp nhận và chuyển đến Bộ chỉ huy quân sự, công an cấp tỉnh kiểm tra, thống nhất với Sở Lao động-Thương binh và Xã hội, nếu đủ điều kiện thì cấp giấy chứng nhận bệnh tật và giới thiệu giám định.

2.3. Hội đồng giám định y khoa căn cứ vào giấy chứng nhận bệnh tật để giám định, xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động.

2.4. Cơ quan có thẩm quyền theo quy định của Bộ Quốc phòng và Bộ Công an căn cứ biên bản giám định bệnh tật quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp, lập phiếu trợ cấp bệnh tật.

2.5. Chuyển hồ sơ bệnh binh đến Sở Lao động-Thương binh và Xã hội nơi bệnh binh cư trú chính thức để thực hiện chế độ ưu đãi.

VII. NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ NHIỄM CHẤT ĐỘC HOÁ HỌC

  1. Hồ sơ gồm:

1.1. Giấy xác nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học (mẫu số 7-HH1) do Chủ tịch Uỷ ban nhân dân cấp huyện cấp.

Căn cứ để cấp giấy xác nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học gồm:

  1. a) Bản khai cá nhân (mẫu số 7-HH2)
  2. b) Một trong các giấy tờ: lý lịch; quyết định phục viên, xuất ngũ; giấy X Y Z xác nhận hoạt động ở chiến trường; giấy chuyển thương, chuyển viện; giấy điều trị; Huân chương, Huy chương chiến sĩ giải phóng hoặc các giấy chứng nhận khác.
  3. c) Giấy chứng nhận tình trạng vô sinh của Bệnh viện cấp tỉnh trở lên hoặc giấy xác nhận có con dị dạng, dị tật của Uỷ ban nhân dân cấp xã.
  4. d) Biên bản họp và đề nghị của Hội đồng xác nhận người có công cấp xã (mẫu số 7-HH3) thành phần gồm đại diện: Đảng ủy, Uỷ ban nhân dân, Hội đồng nhân dân, các tổ chức đoàn thể: Mặt trận Tổ quốc, Hội Cựu chiến binh, Hội Phụ nữ và Đoàn Thanh niên.

Biên bản đề nghị phải có chữ ký và đóng dấu của: Đảng uỷ, Uỷ ban nhân dân, Mặt trận Tổ quốc cấp xã.

1.2. Biên bản của Hội đồng Giám định y khoa cấp tỉnh xác định suy giảm khả năng lao động (mẫu số 7-HH6)

1.3. Quyết định trợ cấp của Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội:

– Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học (mẫu số 7-HH4a)

– Con đẻ của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học (mẫu số 7-HH4b).

1.4. Phiếu trợ cấp (mẫu số 7-HH5a và mẫu số 7- HH5b) của Giám đốc Sở Lao động – Thương binh và Xã hội.

  1. Trách nhiệm lập hồ sơ:

2.1. Người hoạt động kháng chiến hoặc thân nhân làm bản khai cá nhân kèm một trong các giấy tờ qui định tại tiết b điểm 1.1 khoản 1 mục VII phần I Thông tư này chuyển đến Uỷ ban nhân dân cấp xã.

2.2. Uỷ ban nhân dân cấp xã:

  1. a) Xác nhận các yếu tố trong bản khai cá nhân của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học hoặc thân nhân:

– Tình trạng sức khoẻ của người tham gia kháng chiến có con đẻ bị dị dạng, dị tật trên cơ sở ý kiến của y tế cấp xã.

– Tình trạng dị dạng, dị tật của con đẻ người hoạt động kháng chiến trên cơ sở ý kiến của y tế cấp xã.

– Trường hợp không có vợ (chồng) hoặc có con trước khi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được và bị suy giảm khả năng lao động.

 – Trường hợp có vợ (chồng) nhưng vô sinh trên cơ sở Giấy chứng nhận tình trạng vô sinh của bệnh viện y tế cấp tỉnh.

  1. b) Họp Hội đồng xác nhận người có công cấp xã để xem xét từng trường hợp và lập danh sách đề nghị xác nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học.
  2. c) Chuyển các giấy tờ trên kèm danh sách đề nghị xác nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học đến Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội.

Uỷ ban nhân dân cấp xã xác nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học kể cả đối với quân nhân, công an nhân dân đang tại ngũ.

 2.3. Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội:

Kiểm tra, lập danh sách những người đủ điều kiện trình Uỷ ban nhân dân cấp huyện cấp giấy xác nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học, chuyển danh sách kèm các giấy tờ về Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.

2.4. Sở Lao động-Thương binh và Xã hội:

  1. a) Giới thiệu giám định tại Hội đồng giám định y khoa cấp tỉnh.
  2. b) Quyết định trợ cấp và lập phiếu trợ cấp.

VIII. NGƯỜI HOẠT ĐỘNG CÁCH MẠNG, HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ ĐỊCH BẮT TÙ ĐÀY

  1. Hồ sơ gồm:

1.1. Bản khai cá nhân (mẫu số 8-TĐ1).

1.2. Bản sao một trong các giấy tờ: Lý lịch cán bộ; lý lịch Đảng viên; hồ sơ hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội hoặc giấy tờ hợp lệ khác có xác định nơi bị tù, thời gian bị tù.

1.3. Quyết định trợ cấp một lần (mẫu số 8-TĐ2) của Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.

  1. Trách nhiệm lập hồ sơ:

2.1. Người bị địch bắt tù đày làm bản khai kèm một trong những giấy tờ sau:

Bản sao một trong các giấy tờ: Lý lịch cán bộ; lý lịch Đảng viên; hồ sơ hưởng chế độ Bảo hiểm xã hội hoặc giấy tờ hợp lệ khác có xác định nơi bị tù, thời gian bị tù.

2.2. Uỷ ban nhân dân cấp xã căn cứ các giấy tờ qui định tại điểm 1.2 khoản 1 mục VIII phần I Thông tư này để xác nhận vào bản khai của từng người, chuyển danh sách người đủ điều kiện kèm các giấy tờ trên về Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội.

2.3. Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội kiểm tra, lập danh sách kèm hồ sơ chuyển Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.

2.4. Sở Lao động-Thương binh và Xã hội căn cứ hồ sơ quyết định trợ cấp một lần.

  1. NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN GIẢI PHÓNG DÂN TỘC
  2. Hồ sơ gồm:

1.1. Bản khai cá nhân (mẫu số 9-KC1).

1.2. Bản sao Huân chương kháng chiến, Huy chương kháng chiến, Huân chương chiến thắng, Huy chương chiến thắng hoặc Chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động kháng chiến của cơ quan Thi đua- Khen thưởng cấp huyện.

1.3. Quyết định trợ cấp một lần của Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội (mẫu số 9-KC2).

  1. Trách nhiệm lập hồ sơ:

2.1. Người hoạt động kháng chiến làm bản khai kèm Bản sao Huân chương kháng chiến, Huy chương kháng chiến, Huân chương chiến thắng, Huy chương chiến thắng hoặc Chứng nhận về khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến và thời gian hoạt động kháng chiến của cơ quan Thi đua – Khen thưởng cấp huyện.

2.2. Uỷ ban nhân dân cấp xã căn cứ các giấy tờ trên để xác nhận vào bản khai của từng người, lập danh sách kèm bản sao các giấy tờ chuyển Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội.

2.3. Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội kiểm tra, lập danh sách kèm bản sao các giấy tờ gửi Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.

2.4. Sở Lao động-Thương binh và Xã hội kiểm tra, quyết định trợ cấp một lần.

  1. NGƯỜI CÓ CÔNG GIÚP ĐỠ CÁCH MẠNG
  2. Hồ sơ gồm:

1.1. Bản khai cá nhân (mẫu số 10-CC1).

1.2. Bản sao giấy chứng nhận Kỷ niệm chương “Tổ quốc ghi công” hoặc “Bằng có công với nước” hoặc Huân chương, Huy chương kháng chiến.

Trường hợp người có công giúp đỡ cách mạng có tên trong hồ sơ khen thưởng nhưng không có tên trong Bằng “Có công với nước”, Huân chương, Huy chương kháng chiến của gia đình thì kèm theo giấy xác nhận của cơ quan Thi đua-Khen thưởng cấp huyện.

1.3. Quyết định trợ cấp hàng tháng (mẫu số 10-CC2) hoặc quyết định trợ cấp một lần (mẫu số 10-CC3) của Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.

  1. Trách nhiệm lập hồ sơ:

2.1. Người có công giúp đỡ cách mạng làm bản khai kèm bản sao giấy chứng nhận Kỷ niệm chương “Tổ quốc ghi công” hoặc “Bằng có công với nước” hoặc Huân chương, Huy chương kháng chiến. Trường hợp người có công giúp đỡ cách mạng có tên trong hồ sơ khen thưởng nhưng không có tên trong Bằng “Có công với nước”, Huân chương, Huy chương kháng chiến của gia đình thì kèm theo giấy xác nhận của cơ quan Thi đua- Khen thưởng cấp huyện.

2.2. Uỷ ban nhân dân cấp xã căn cứ các giấy tờ quy định tại điểm 1.2 khoản 1 mục X phần I Thông tư này để xác nhận vào bản khai của từng người, lập danh sách kèm bản sao các giấy tờ gửi Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội.

2.3. Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội kiểm tra, lập danh sách kèm bản sao các giấy tờ chuyển Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.

2.4. Sở Lao động-Thương binh và Xã hội kiểm tra, quyết định trợ cấp.

  1. NGƯỜI HOẠT ĐỘNG CÁCH MẠNG, HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ ĐỊCH BẮT TÙ ĐÀY VÀ NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN GIẢI PHÓNG DÂN TỘC CHẾT TRƯỚC NGÀY 01 THÁNG 01 NĂM 1995
  2. Hồ sơ gồm:

1.1. Bản khai của thân nhân hoặc đại diện người thừa kế theo pháp luật (mẫu số 11).

1.2. Bản sao một trong những giấy tờ sau:

– Kỷ niệm chương người bị địch bắt tù đày.

– Huân chương, Huy chương Kháng chiến; Huân chương, Huy chương Chiến thắng; giấy chứng nhận khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến.

– Bằng “Tổ quốc ghi công” hoặc giấy báo tử hoặc giấy chứng nhận hy sinh đối với liệt sĩ hy sinh từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước.

1.3. Quyết định trợ cấp một lần của Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội (mẫu số 11-QĐ).

  1. Trách nhiệm lập hồ sơ:

2.1. Thân nhân hoặc đại diện người thừa kế theo pháp luật nộp các giấy tờ quy định tại điểm 1.1, 1.2 khoản 1 mục XI phần I Thông tư này cho Uỷ ban nhân dân cấp xã.

Thân nhân có trách nhiệm cung cấp bản chính những giấy tờ trên để Uỷ ban nhân dân cấp xã đối chiếu.

2.2. Uỷ ban nhân dân cấp xã kiểm tra, đối chiếu bản chính, xác nhận vào bản khai của từng người, lập danh sách kèm giấy tờ gửi Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội.

2.3. Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội tiếp nhận, kiểm tra, lập danh sách những hồ sơ hợp lệ chuyển Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.

2.4. Sở Lao động-Thương binh và Xã hội:

– Kiểm tra hồ sơ, đối chiếu với danh sách của cấp huyện đã nộp để tránh trùng lặp đối với trường hợp được tặng thưởng Huân chương, Huy chương kháng chiến.

– Đối với liệt sĩ hy sinh từ ngày 30 tháng 4 năm 1975 trở về trước thì đối chiếu hồ sơ gốc đang lưu giữ tại Sở, kiểm tra những hồ sơ di chuyển đến, liên hệ với Sở Lao động-Thương binh và Xã hội nơi nguyên quán để tránh việc giải quyết trùng lặp.

 – Quyết định trợ cấp một lần.

XII. HỒ SƠ NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG TỪ TRẦN

  1. Hồ sơ:
    • . Hồ sơ tuất từ trần:
  1. a) Hồ sơ của người có công với cách mạng hưởng trợ cấp hàng tháng: người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng Tám năm 1945; thương binh (kể cả thương binh loại B), bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 61% trở lên.
  2. b) Giấy khai tử do Uỷ ban nhân dân cấp xã cấp.
  3. c) Bản khai của thân nhân người có công với cách mạng từ trần có chứng nhận của Uỷ ban nhân dân cấp xã (mẫu số 12-TT1).
  4. d) Quyết định trợ cấp (mẫu số 12-TT2) của Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội.

1.2 Hồ sơ hưởng mai táng phí và trợ cấp một lần:

  1. a) Hồ sơ người có công với cách mạng hưởng trợ cấp hàng tháng: thân nhân liệt sĩ; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; Anh hùng lực lượng vũ trang, Anh hùng lao động trong kháng chiến; thương binh (kể cả thương binh loại B), bệnh binh suy giảm khả năng lao động dưới 61%; người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học và con đẻ của họ đang hưởng trợ cấp; người có công giúp đỡ cách mạng được tặng thưởng Bằng “Có công với nước”, Huân chương kháng chiến.
  2. b) Các giấy tờ quy định tại tiết b, c, d điểm 1.1 khoản 1, mục XII, phần I Thông tư này.

1.3. Hồ sơ hưởng mai táng phí:

  1. a) Hồ sơ người có công với cách mạng hưởng trợ cấp một lần gồm: người hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù đày; người hoạt động kháng chiến được tặng thưởng Huân chương, Huy chương kháng chiến, Huân chương, Huy chương chiến thắng; người có công giúp đỡ cách mạng được tặng thưởng Huy chương kháng chiến.
  2. b) Các giấy tờ quy định tại tiết b, c, d điểm 1.1 khoản 1, mục XII, phần I Thông tư này.
  1. Trách nhiệm lập hồ sơ:

2.1. Thân nhân lập bản khai người có công với cách mạng từ trần kèm giấy khai tử.

2.2 Uỷ ban nhân dân cấp xã xác nhận vào bản khai của từng người; chuyển bản khai kèm giấy khai tử về Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội.

2.3. Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội lập danh sách kèm giấy tờ chuyển Sở Lao động- Thương binh và Xã hội.

2.4. Sở Lao động- Thương binh và Xã hội:

  1. a) Ghép hồ sơ người có công đang quản lý với bản khai, giấy khai tử để hoàn chỉnh hồ sơ tuất.
  2. b) Giám đốc Sở Lao động-Thương binh và Xã hội quyết định trợ cấp.

XIII. HỒ SƠ HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ

  1. Hồ sơ gồm:

– Bản khai cá nhân (mẫu số 13) có xác nhận của Uỷ ban nhân dân cấp xã.

– Hồ sơ người có công với cách mạng.

  1. Trách nhiệm lập hồ sơ:

2.1. Người có công với cách mạng lập bản khai cá nhân.

2.2. Uỷ ban nhân dân cấp xã:

  1. a) Kiểm tra và xác nhận vào bản khai của người có công với cách mạng.
  2. b) Lập danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế tại địa phương và chuyển về Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội.

2.3. Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội:

  1. a) Kiểm tra đối tượng thuộc diện được cấp thẻ bảo hiểm y tế.

– Mỗi người được cấp một thẻ bảo hiểm y tế.

– Người thuộc diện tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc thì không thuộc diện cấp thẻ bảo hiểm y tế theo Thông tư này.

  1. b) Lập danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế chuyển Sở Lao động- Thương binh và Xã hội.

2.4. Sở Lao động-Thương binh và Xã hội:

  1. a) Kiểm tra hồ sơ người có công với cách mạng đang quản lý.
  2. b) Lập danh sách người được cấp thẻ bảo hiểm y tế.
  3. c) Đăng ký mua thẻ bảo hiểm y tế.
  4. d) Chuyển Phòng Lao động-Thương binh và Xã hội cấp theo danh sách.

Phần II

QUẢN LÝ HỒ SƠ NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG

  1. QUY ĐỊNH VỀ KÝ HIỆU HỒ SƠ

Ký hiệu hồ sơ ghi ở góc trên bên phải, viết bằng chữ in hoa. Ký hiệu địa phương ghi trước, gạch chéo rồi ghi tiếp ký hiệu từng loại hồ sơ đối tượng, tiếp đến số quản lý của địa phương và ký hiệu thời kỳ (phụ lục số 1,2 kèm theo).

  1. QUẢN LÝ HỒ SƠ

– Theo phân cấp của Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội và uỷ quyền của Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh, Sở Lao động-Thương binh và Xã hội có trách nhiệm hướng dẫn, xác nhận, kiểm tra, cho số quản lý, đăng ký quản lý hồ sơ, lưu trữ, bảo quản hồ sơ theo quy định.

– Bộ Quốc phòng và Bộ Công an có trách nhiệm quản lý hồ sơ người có công với cách mạng đang phục vụ trong quân đội, công an.

– Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội lưu trữ quyết định trợ cấp và phiếu trợ cấp của người có công với cách mạng do Sở Lao động-Thương binh và Xã hội chuyển đến.

III. THỦ TỤC DI CHUYỂN VÀ TIẾP NHẬN HỒ SƠ NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG

  1. Hồ sơ người có công với cách mạng đang quản lý tại địa phương:

Hồ sơ của người có công với cách mạng được quản lý ở địa phương tại nơi có hộ khẩu thường trú. Trường hợp thay đổi chỗ ở thì hồ sơ được chuyển về nơi cư trú mới theo quy định như sau:

1.1 Nơi đi:

– Giấy đề nghị di chuyển hồ sơ của người có công với cách mạng.

– Bản sao hộ khẩu nơi cư trú mới.

– Phiếu di chuyển của Sở Lao động-Thương binh và Xã hội kèm theo toàn bộ hồ sơ (bản gốc) của người có công với cách mạng. Hồ sơ được niêm phong và giao cho người có công (có ký nhận bàn giao hồ sơ). Mọi vướng mắc về chế độ và hồ sơ phải được giải quyết trước khi di chuyển. Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày ký phiếu di chuyển người có công phải nộp hồ sơ tại Sở Lao động-Thương binh và Xã hội nơi đến.

1.2 Nơi đến:

Sở Lao động-Thương binh và Xã hội có trách nhiệm tiếp nhận, kiểm tra hồ sơ, đăng ký quản lý đối tượng và thực hiện tiếp các chế độ ưu đãi theo quy định.

  1. Hồ sơ người có công với cách mạng do quân đội, công an chuyển đến:

– Cơ quan quản lý có thẩm quyền theo quy định của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an cấp giấy giới thiệu di chuyển kèm 01 bộ hồ sơ bản gốc (trong đó có 02 quyết định trợ cấp, 02 phiếu trợ cấp) niêm phong giao cho người có công với cách mạng hoặc đơn vị trực tiếp bàn giao cho Sở Lao động – Thương binh và Xã hội nơi người có công với cách mạng có hộ khẩu thường trú (trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày ký giấy giới thiệu di chuyển) để được tiếp nhận, đăng ký quản lý và thực hiện tiếp chế độ ưu đãi theo quy định.

Riêng đối với thương binh trong quân đội, công an được xác nhận trước ngày 31 tháng 12 năm 1994 khi xuất ngũ mà hồ sơ không đủ theo quy định (do thất lạc) thì hồ sơ gồm:

+ 02 bản trích lục hồ sơ thương tật của thương binh (theo sổ hoặc danh sách hiện đang quản lý) do Thủ trưởng Cục Chính sách, Tổng cục Chính trị-Bộ Quốc phòng (đối với quân nhân) hoặc Vụ Tổ chức Cán bộ – Bộ Công an (đối với công an nhân dân) ký tên và đóng dấu (mẫu số 5-TB5) thay cho hồ sơ thương binh.

+ 01 giấy chứng nhận thương binh do quân đội, công an cấp cho cá nhân giữ (xuất trình khi nộp hồ sơ cho Sở Lao động-Thương binh và Xã hội nơi chuyển đến).

+ 01 giấy giới thiệu di chuyển hồ sơ có xác nhận cụ thể mức trợ cấp và thời gian thôi hưởng trợ cấp ở quân đội (mẫu số 5-TB6)

Bộ Quốc phòng (Cục Chính sách), Bộ Công an (Vụ Tổ chức Cán bộ) lập danh sách những thương binh đang tại ngũ mà hồ sơ bị thất lạc hiện chỉ lưu trong sổ trích ngang gửi đến Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội (Cục Thương binh Liệt sĩ và Người có công) để theo dõi, phối hợp thực hiện.

– Sở Lao động- Thương binh và Xã hội sau khi tiếp nhận hồ sơ, lập danh sách kèm 01 quyết định, 01 phiếu trợ cấp của từng người chuyển về Cục Thương binh Liệt sĩ và Người có công thuộc Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội để lưu theo dõi.

– Mọi vướng mắc về chế độ và hồ sơ được cơ quan chính sách của quân đội, công an xem xét giải quyết trước khi di chuyển.

Phần III

TỔ CHỨC THỰC HIỆN

  1. Các giấy tờ trong hồ sơ xác nhận người có công phải được xác lập theo đúng thủ tục và thẩm quyền quy định tại Thông tư này.
  2. Uỷ ban nhân dân cấp tỉnh:

– Chỉ đạo việc lập hồ sơ xác nhận người có công trên địa bàn và việc tiếp nhận kiểm tra hồ sơ của các cơ quan đơn vị chuyển đến; lập thủ tục giải quyết chế độ, quản lý, lưu trữ hồ sơ và kiểm tra việc thực hiện chính sách chế độ đối với người có công trên địa bàn.

– Chỉ đạo, phối hợp với các cơ quan, ban, ngành phổ biến quy trình thủ tục hồ sơ theo hướng dẫn tại Thông tư này đến cán bộ và nhân dân biết để giám sát và thực hiện.

  1. Thông tư này có hiệu lực thi hành sau 15 ngày kể từ ngày đăng Công báo.

Thông tư này thay thế Thông tư 22/LĐTBXH-TT ngày 29 tháng 8 năm 1995 và Thông tư số 25/LĐTBXH ngày 28 tháng 9 năm 1995 và những quy định về thủ tục hồ sơ quy định tại Thông tư Liên tịch số 16/1998/TTLT-BLĐTBXH-BQP-BCA ngày 25 tháng 11 năm 1998.

  1. Hồ sơ người có công với cách mạng và thân nhân của họ đã được xác lập trước ngày Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ có hiệu lực thi hành thì không phải lập lại hồ sơ theo quy định tại Thông tư này.

Riêng đối với người hoạt động kháng chiến và con đẻ của họ bị nhiễm chất độc hoá học đã được xác nhận theo Quyết định số 120/2004/TTg-QĐ ngày 05 tháng 7 năm 2004 của Thủ tướng Chính phủ đang hưởng chế độ thì Sở Lao động-Thương binh và Xã hội rà soát, hướng dẫn, bổ sung hồ sơ theo quy định tại Thông tư này.

Trong quá trình triển khai thực hiện, nếu có vướng mắc các địa phương phản ánh về Bộ Lao động-Thương binh và Xã hội để hướng dẫn giải quyết./.

 

Nơi nhận:
– Thủ tướng, các PTT Chính phủ;

– Các Bộ, cơ quan ngang Bộ; cơ quan thuộc Chính phủ;
– HĐND, UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc TƯ;
– Văn phòng Quốc hội;
– Văn phòng Chủ tịch nước;
– Viện Kiểm sát Nhân dân tối cao;        
– Toà án Nhân dân tối cao;
– Văn phòng Trung ương Đảng;
– Cơ quan Trung ương các đoàn thể;
– Các Tổng công ty nhà nước;
– Cục Văn thư và Lưu trữ nhà nước;
– Cục Kiểm tra văn bản QPPL (Bộ Tư pháp);
– Công báo;
– Bộ LĐTBXH: BT, các TT, các đơn vị thuộc và trực thuộc Bộ;
– Lưu VT

BỘ TRƯỞNG
(đã ký)

Nguyễn Thị Hằng

 

Phụ lục số 1

KÝ HIỆU HỒ SƠ NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG

(Kèm theo Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26 tháng 7 năm 2006

của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội)

 

  1. Ký hiệu hồ sơ các đối tượng:

– Hồ sơ người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945               :LT

(cán bộ lão thành cách mạng)

– Hồ sơ người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến

trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng Tám năm 1945 (cán bộ tiền khởi nghĩa):TKN

– Hồ sơ liệt sỹ                                                                                                                 :LS

– Hồ sơ anh hùng                                                                                                           :AH

– Hồ sơ thương binh                                                                                                      :AQ

– Hồ sơ thương binh loại B                                                                                           :BQ

– Hồ sơ người hưởng chính sách như thương binh                                                   :CK

– Hồ sơ bệnh binh                                                                                                          :BB

– Hồ sơ người hoạt động cách mạng bị bắt và tù đày                                               :BT

– Hồ sơ người hoạt động kháng chiến                                                                        :KC

– Hồ sơ có công giúp đỡ cách mạng                                                                            :CC

– Hồ sơ người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học                          :HH

– Hồ sơ tuất từ trần                                                                                                        :TT

  1. Ký hiệu hồ sơ theo thời kỳ:

– Trước Cách mạng tháng 8 năm 1945                                                                       :TCM- Trong kháng chiến chống Pháp (8/1945 – 20/7/1954)                                                                    :CP

– Trong kháng chiến chống Mỹ (21/7/1954 – 30/4/1975)                                        :CM

– Bảo vệ Tổ Quốc (sau 30/4/1975)                                                                             :BV

 

Phụ lục số 2

KÝ HIỆU CÁC TỈNH, THÀNH PHỐ TRỰC THUỘC TRUNG ƯƠNG

(Kèm theo Thông tư số 07/2006/TT-BLĐTBXH ngày 26 tháng 7 năm 2006

của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội)

 

STT

ĐỊA PHƯƠNG

KÝ HIỆU

 

STT

ĐỊA PHƯƠNG

KÝ HIỆU

1

An Giang

AG

 

33

Khánh Hoà

KH

2

Bắc Cạn

BC

 

34

Kiên Giang

KG

3

Bắc Giang

BG

 

35

Kon Tum

KT

4

Bắc Ninh

BN

 

36

Lâm Đồng

5

Bạc Liêu

BL

 

37

Lào Cai

LK

6

Bến Tre

BE

 

38

Lạng Sơn

LS

7

Bình Định

 

39

Lai Châu

LC

8

Bình Dương

BD

 

40

Long An

LA

9

Bình Phước

BP

 

41

Nam Định

10

Bình Thuận

BT

 

42

Nghệ An

NA

11

Bà rịa -Vũng tàu

BV

 

43

Ninh Bình

NB

12

Cà Mau

CM

 

44

Ninh Thuận

NT

13

Cao Bằng

CB

 

45

Phú Thọ

PT

14

Cần Thơ

CT

 

46

Phú Yên

PY

15

Gia Lai

GL

 

47

Quảng Bình

QB

16

Đà Nẵng

ĐA

 

48

Quảng Nam

QA

17

Đắk Lắk

ĐL

 

49

Quảng Ngãi

QN

18

Đắk Nông

ĐK

 

50

Quảng Ninh

QH

19

Điện Biên

ĐB

 

51

Quảng Trị

QT

20

Đồng Nai

ĐN

 

52

Sơn La

SL

21

Đồng Tháp

ĐT

 

53

Sóc Trăng

ST

22

Hà Giang

HG

 

54

Tây Ninh

TN

23

Hà Nam

HL

 

55

Thái Bình

TB

24

Hà Nội

HN

 

56

Thái Nguyên

TU

25

Hà Tây

HT

 

57

Thanh Hoá

TH

26

Hà Tĩnh

HI

 

58

Thừa Thiên Huế

TT

27

Hải Dương

HD

 

59

Tiền Giang

TG

28

Hải Phòng

HP

 

60

Trà Vinh

TV

29

Hậu Giang

HU

 

61

Tuyên Quang

TQ

30

Hồ Chí Minh

HM

 

62

Vĩnh Long

VL

31

Hoà Bình

HA

 

63

Vĩnh Phúc

VH

32

Hưng Yên

HE

 

64

Yên Bái

YB

 

 

Mẫu số 1-LT1

………………………….

ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM

 

Số:      /

 

……………, ngày….. tháng….. năm 200…

 

QUYẾT ĐỊNH CÔNG NHẬN

Cán bộ hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm1945

 

– Căn cứ vào Chỉ thị số 27/CT ngày 24 tháng 12 năm 1977 của Ban Bí thư Trung ương; Thông tri: số 07/TT-TC ngày 21 tháng 3 năm 1979, số 26/TT ngày 22 tháng 10 năm 1984, số 20/TT-TC ngày 14 tháng 12 năm 1987, công văn số 757-CV/TCTW ngày 25 tháng 7 năm 1988 và công văn số 969-CV/TCTW ngày 21 tháng 9 năm 1988 của Ban Tổ chức Trung ương.

– Xét đề nghị của……………………………………………………………………………………………………..

QUYẾT ĐỊNH:

 

Điều 1: Công nhận đồng chí:…………………….….. Bí danh:……………………………….

Năm sinh:……………………………………………………………………………………………………….

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:………………………………………………………………………………………………………..

Ngày vào Đảng:……………………… Ngày chính thức:…………………………………………

Nguyên là:…………………………………… Cơ quan, đơn vị:……………………………………

……………………………………………………………………………………………………. đã nghỉ hưu.

Đồng chí:…………………………………………………… là cán bộ hoạt động cách mạng trước năm 1945, có thời gian tham gia hoạt động cách mạng từ tháng………… năm………….. đến tháng………… năm………… Có………. thâm niên hoạt động cách mạng trước năm 1945.

Được hưởng chế độ ưu đãi đối với cán bộ hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945 kể từ ngày ký Quyết định.

Điều 2: Ban…………………………………………………………………………….. và đồng chí……………………………. chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

 

 

Nơi nhận :

– Như điều 2;

– Ban tổ chức TƯ (để b/c);

– Lưu

TM.BAN………………………..

(Ghi rõ họ tên, chức vụ

ký tên, đóng dấu)

Ghi chú:

– Mẫu này dùng để công nhận cán bộ hoạt động cách mạng trước 01-01-1945 diện thoát ly.

– Mẫu này dùng thống nhất cho cả trường hợp người hoạt động cách mạng thuộc Ban Đảng, Đảng đoàn, Ban cán sự Đảng các Bộ, ngành, đoàn thể Trung ương và sửa tiêu đề cho phù hợp.

 

Mẫu số 1-LT2

TỈNH UỶ……………..

ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM

 

Số:      /

 

……………, ngày….. tháng….. năm 200…

 

QUYẾT ĐỊNH CÔNG NHẬN

Cán bộ hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945

 

– Căn cứ vào Chỉ thị số 27/CT ngày 24 tháng 12 năm 1977 của Ban Bí thư Trung ương; Thông tri số: 07/TT-TC ngày 21 tháng 3 năm 1979, số 26/TT ngày 22 tháng 10 năm 1984, số 20/TT-TC ngày 14 tháng 12 năm 1987, công văn số 757-CV/TCTW ngày 25 tháng 7 năm 1988 và công văn số 969-CV/TCTW ngày 21 tháng 9 năm 1988 của Ban Tổ chức Trung ương.

– Theo đề nghị của…………………………………………………………………………………………………..

 

QUYẾT ĐỊNH

 

Điều 1: Công nhận đồng chí:……………………….. Bí danh:…………………………………………

Năm sinh:………………………………………………………………………………………………………………..

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Ngày vào Đảng:……………………… Ngày chính thức:…………………………………………………

Đồng chí:…………………………………………là cán bộ hoạt động cách mạng trước năm 1945, có thời gian tham gia hoạt động cách mạng từ tháng……… năm………… đến tháng…….. năm………… ở cơ sở.

Được hưởng chế độ ưu đãi đối với cán bộ hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945 kể từ ngày ký quyết định.

Điều 2: Ban Tổ chức Tỉnh uỷ,……………………………………………………………và đồng chí………………… chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

 

 

Nơi nhận:

– Như điều 2;

– Lưu.

TM.BAN THƯỜNG VỤ

(Ghi rõ họ tên, chức vụ

ký tên, đóng dấu)

 

Ghi chú: – Mẫu này dùng để công nhận cán bộ hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945 diện không thoát ly.


Mẫu số 1-LT3

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

………………………..

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

  Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

…………., ngày….. tháng…… năm……

Số:     /

Số hồ sơ:…………

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp ưu đãi người hoạt động cách mạng

trước ngày 01 tháng 01 năm 1945

 

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Nghị định số …../200…/NĐ-CP ngày…. tháng…. năm 200… của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Căn cứ Quyết định công nhận cán bộ hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945 của…………………………………………………………………

– Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

 

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1.

  1. Trợ cấp cán bộ hoạt động trước ngày 01 tháng 01 năm 1945 đối với ông (bà):…….

– Năm sinh:……………………………………………………………………………………………………………..

– Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

– Trú quán:………………………………………………………………………………………………………………

Tham gia hoạt động cách mạng, ngày…. tháng…. năm……………………………………………..

  1. Ông (bà):……………………………………………………………………………………………………………..

được hưởng chế độ ưu đãi kể từ………………………………………………………………………………

– Mức trợ cấp hàng tháng:…………………………………………………………………………………….

– Phụ cấp hàng tháng:……………………………………………………………………………………………

– Cộng:…………………………………………………………………………………………………………………….

(Bằng chữ:…………………………………………………………………………………………………………….. )

Điều 2. Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ, Phòng Kế hoạch Tài chính, Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội………………………………………………………………………….

và ông (bà)…………………………. chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

 

 

Nơi nhận:

– Như Điều 2
– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH
– Lưu

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 1-LT4

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

…………………….

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

________________________________

 

……….., ngày…… tháng…… năm…….

Số: ………/

Số hồ sơ:…………

 

PHIẾU TRỢ CẤP NGƯỜI HOẠT ĐỘNG CÁCH MẠNG

TRƯỚC NGÀY 01 THÁNG 01 NĂM 1945

 

Họ và tên:…………………………………… Năm sinh:………………………………………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Tham gia cách mạng: ngày….. tháng….. năm……..

  1. Là cán bộ thoát ly có…………….. thâm niên

– Mức trợ cấp cán bộ hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945:…………… đồng

– Mức phụ cấp thoát ly:………….. thâm niên x ……….. đồng = ……………… đồng

– Cộng:………………………………………..đồng

  1. Là cán bộ hoạt động ở cơ sở:………………………………………..

– Mức trợ cấp cán bộ hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945:…………… đồng

– Trợ cấp truy lĩnh (từ ngày……….. đến ngày………..) ………………………………………. đồng

 

NGƯỜI LẬP PHIẾU

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)


Mẫu số 2-TKN1

Ban ……………………

 

Số :    /

ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM

 

……….., ngày…… tháng…… năm…….

 

QUYẾT ĐỊNH CÔNG NHẬN

Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945

đến trước ngày Tổng khởi nghĩa 19 tháng Tám năm 1945

(cán bộ thuộc Bộ, Ban, ngành, đoàn thể Trung ương)

 

– Căn cứ Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005;

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ;

– Căn cứ Thông tư số …../2006/TT-BLĐTBXH ngày….. tháng….. năm 2006 của Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội;

– Theo đề nghị của Vụ Tổ chức Cán bộ,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Công nhận đồng chí:………………………………… Bí danh………………………………..

Năm sinh:………………………………………………………………………………………………………………..

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Chức vụ khi nghỉ hưu:……………………………………………………………………………………………..

Cơ quan, đơn vị khi nghỉ hưu:…………………………………………………………………………………

Đồng chí…………………………………………. đã có thời gian hoạt động cách mạng từ ngày……….. tháng……… năm 1945.

Chức vụ hoạt động cách mạng thời gian từ ngày…. tháng…. năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng Tám năm 1945……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

được hưởng trợ cấp ưu đãi đối với cán bộ hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng Tám năm 1945.

Điều 2. ………………………………………………………………………………….. và đồng chí…………………. chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

 

 

Nơi nhận :

– Như điều 2;

– Lưu.

TM. BAN ĐẢNG

(ĐẢNG ĐOÀN, BAN CÁN SỰ ĐẢNG BỘ)

(Ghi rõ họ tên, chức vụ

ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 2-TKN2

Tỉnh uỷ, Thành uỷ……….

 

Số:   /

ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM

 

……………, ngày….. tháng….. năm 200…

 

QUYẾT ĐỊNH CÔNG NHẬN

Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945

đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng Tám năm 1945

(cán bộ thoát ly thuộc tỉnh, thành phố)

 

– Căn cứ Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005;

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ;

– Theo đề nghị của Ban Tổ chức Tỉnh uỷ………………………………………..,

QUYẾT ĐỊNH

 

Điều 1. Công nhận đồng chí:………………………………. Bí danh…………………………………..

Năm sinh:………………………………………………………………………………………………………………..

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Chức vụ khi nghỉ hưu:……………………………………………………………………………………………..

Cơ quan, đơn vị khi nghỉ hưu:…………………………………………………………………………………

Đồng chí…………………………………………. đã có thời gian hoạt động cách mạng từ ngày……….. tháng……… năm 1945.

Chức vụ hoạt động cách mạng thời gian từ ngày…. tháng…. năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng Tám năm 1945……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

được hưởng trợ cấp ưu đãi đối với cán bộ hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng Tám năm 1945.

Điều 2. Ban Tổ chức Tỉnh uỷ,…………………………………………………………. và đồng chí………………………. chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

 

 

Nơi nhận:

– Như điều 2;

– Lưu.

TM. BAN THƯỜNG VỤ TỈNH UỶ (THÀNH UỶ)

(Ghi rõ họ tên, chức vụ

ký tên, đóng dấu)

 


Mẫu số 2-TKN3

TỈNH UỶ, THÀNH UỶ

 

Số :    /

ĐẢNG CỘNG SẢN VIỆT NAM

 

………….., ngày…. tháng…. năm 200…

 

QUYẾT ĐỊNH CÔNG NHẬN

Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945

đến trước ngày Tổng khởi nghĩa 19 tháng Tám năm 1945

(cán bộ cơ sở thuộc tỉnh, thành phố)

 

– Căn cứ Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng số 26/2005/PL-UBTVQH11 ngày 29 tháng 6 năm 2005;

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ;

– Theo đề nghị của Ban Tổ chức Tỉnh uỷ…………………………………………….,

 

QUYẾT ĐỊNH

 

Điều 1. Công nhận đồng chí:……………………………… Bí danh………………………………..

Năm sinh:………………………………………………………………………………………………………………..

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Nguyên là cán bộ công tác cơ sở tại xã (phường ):…………………………………………………..

huyện (quận, thị xã )………………………….. tỉnh………………………………………………………….

Thuộc tỉnh………………………………………. quản lý

Đồng chí:…………………………………… có thời gian tham gia hoạt động cách mạng từ ngày………. tháng……… năm 1945.

Chức vụ hoạt động cách mạng thời gian từ ngày…. tháng…. năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng Tám năm 1945……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

được hưởng trợ cấp ưu đãi đối với cán bộ hoạt động từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng Tám năm 1945.

Điều 2. Ban Tổ chức Tỉnh uỷ,…………………………………………………………. và đồng chí…………………………. chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

 

 

Nơi nhận:

– Như Điều 2;

– Lưu.

TM.BAN THƯỜNG VỤ TỈNH UỶ (THÀNH UỶ)

(Ghi rõ họ tên, chức vụ

ký tên, đóng dấu)

 

 

                   Mẫu số 2-TKN4

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

……………………….

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

  Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

………, ngày….. tháng….. năm….

   Số:    /

Số hồ sơ:…………

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp ưu đãi người hoạt động cách mạng từ 01 tháng 01

năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng Tám năm 1945

 

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Nghị định số …../200…/NĐ-CP ngày…. tháng…. năm 200… của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Căn cứ Quyết định công nhận cán bộ hoạt động cách mạng từ 01 tháng 01 năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng Tám năm 1945 của……………………………………………………..

– Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

 

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1.

  1. Trợ cấp cán bộ hoạt động cách mạng từ 01 tháng 01 năm 1945 đến trước Tổng khởi nghĩa 19 tháng Tám năm 1945 đối với ông(bà):………………………………………………………………………………

………………………………………………… Năm sinh:………………………………………………………..

– Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

– Trú quán:………………………………………………………………………………………………………………

Tham gia hoạt động cách mạng, ngày…. tháng…. năm……………………………………………..

Chức vụ hoạt động cách mạng trước Tổng khởi nghĩa:…………………………………………….

  1. Ông (bà):……………………………………………………………………………………………………………..

được hưởng chế độ ưu đãi kể từ ngày…. tháng…. năm……..

Mức trợ cấp ưu đãi:………………………………………………………………………………………… đồng

(Bằng chữ……………………………………………………………………………………………………………… )

Điều 2. Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ, Phòng Kế hoạch Tài chính, Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội………………………………………………………………………….

và ông (bà)…………………… chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

 

Nơi nhận:

– Như Điều 2
– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH
– Lưu

GIÁM ĐỐC

(ký tên, đóng dấu)

 

(1) Sẽ được thay đổi khi có quyết định của Chính phủ.

 

Mẫu số 2-TKN5

 

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

………………………

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

………., ngày….. tháng….. năm…….

Số: ………./

Số hồ sơ:……………

 

PHIẾU TRỢ CẤP

NGƯỜI HOẠT ĐỘNG CÁCH MẠNG TỪ 01 THÁNG 01 NĂM 1945

ĐẾN TRƯỚC TỔNG KHỞI NGHĨA 19 THÁNG TÁM NĂM 1945

 

Họ và tên:………………………………………………………………………………………………………………..

Năm sinh:………………………………………………………………………………………………………………..

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Tham gia cách mạng: ngày…. tháng…. năm…..

Hưởng trợ cấp hàng tháng……………………………………………………………………………… đồng

Trợ cấp truy lĩnh (từ ngày……….. đến ngày…………….) = ………………………………………….

(Bằng chữ:…………………………………………………………………………………………………………….. )

 

NGƯỜI LẬP PHIẾU

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

 

 

Mẫu số 3-LS1

…………………………..

…………………………..

 

Số:   /

CỘNG HOÀ XÃ HÔI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày….. tháng….. năm….

 

GIẤY BÁO TỬ

……………………………………………………………………………………………………………  chứng nhận:

Ông (bà):…………………………………………. Năm sinh:…………………………………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Nhập ngũ (tham gia cách mạng) ngày…. tháng…. năm…..

Cấp bậc, chức vụ:……………………………………………………………………………………………………

Cơ quan, đơn vị:……………………………………………………………………………………………………..

Đã hy sinh: Ngày….. tháng….. năm…….

Tại:………………………………………………………………………………………………………………………….

Trong trường hợp:…………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Thi hài mai táng tại:…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………  trình Chính phủ công nhận và tặng bằng TQGC

cho ông (bà):………………………………………………………………. là liệt sỹ

Thân nhân của liệt sĩ: ……………………………………………………… gồm:

– Cha là: …………………………………………….. sinh năm:………………… (còn sống, đã chết)

– Mẹ là: ……………………………………………… sinh năm:………………… (còn sống, đã chết)

Hiện cư trú tại:………………………………………………………………………………………………………..

– Người có công nuôi liệt sĩ (nếu có)………………………………………………………………………..

Hiện cư trú tại:………………………………………………………………………………………………………..

– Vợ hoặc chồng là:………………………………. sinh năm:……………….. (còn sống, đã chết)

và……………….con, hiện cư trú tại:……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Đính kèm:……………………………………………………………………………………………………………….

 

 

………………………

(Cơ quan cấp giấy, ghi rõ họ tên, chức vụ)

 

 

UBND TỈNH (THÀNH PHỐ)………

Quận(huyện):…………………….

Xã (phường)………………………

Mẫu số 3-LS2

GIẤY CHỨNG NHẬN

THÂN NHÂN TRONG GIA ĐÌNH LIỆT SĨ

(để xét trợ cấp tuất và giấy chứng nhận gia đình liệt sỹ)

 

Uỷ ban nhân dân xã (phường):………………………………………………………………………………..

Chứng nhận ông (bà):………………………………………………………………………………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Có những thân nhân chủ yếu sau:

 

Số TT

Họ và tên

Năm sinh

Quan hệ

Nghề nghiệp và chỗ ở hiện nay

Ghi chú

(nếu chết thì ghi rõ ngày, tháng, năm)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ghi chú những điều cần thiết (gia đình có liệt sỹ nào khác, chống Pháp hay chống Mỹ, bảo vệ tổ quốc, ghi rõ họ tên liệt sỹ)…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Uỷ ban nhân dân xã, phường đã trao đổi thống nhất với gia đình về những điểm ghi trong giấy chứng nhận này./.

 

 

TM. GIA ĐÌNH

…………….., ngày….. tháng….. năm…….

TM. UỶ BAN NHÂN DÂN XÃ, PHƯỜNG

 

Mẫu số 3-LS3

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

………………………

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

   Số:     /

Số hồ sơ:…………….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc cấp giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ và trợ cấp tiền tuất

                      

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Nghị định số …../200…/NĐ-CP ngày…. tháng…. năm 200… của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;

– Căn cứ hồ sơ liệt sĩ:…………….. Số Bằng TQGC:…………. quyết định số…………. ngày…. tháng…. năm……. của…………………

– Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

 

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1.

Cấp giấy chứng nhận gia đình liệt sĩ:……………………………………………………………………….

và trợ cấp đối với gia đình ông (bà):………………………………………………………………………..

Điều 2.

  1. Trợ cấp một lần khi báo tử:………………………………………………………………………………….
  2. Chí phí báo tử:…………………………………………………………………………………………………….
  3. Trợ cấp tiền tuất hàng tháng cho những thân nhân của liệt sĩ có tên dưới đây kể từ ngày…. tháng…. năm……

………………………………… là ………………….. của liệt sĩ mức ……………………..  đồng

………………………………… là ………………….. của liệt sĩ mức ……………………..  đồng

                     Cộng: ……………….. định xuất là: ……………………………………….  đồng

Truy lĩnh (nếu có):…………………………………………………………………………………………………..

Điều 3. Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ, Phòng Kế hoạch Tài chính, Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội………………………………………………………………………….

và ông (bà)……………………… chịu trách nhiệm thi hành quyết định này./.

 

 

Nơi nhận:

– Như Điều 3
– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH
– Lưu

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

Mẫu số 3-LS4

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

………………………

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

   Số:     /

Số hồ sơ:…………….

 

PHIẾU TRỢ CẤP TIỀN TUẤT THÂN NHÂN LIỆT SỸ

 

Họ và tên liệt sỹ:……………………………………….Năm sinh:…………………………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Cấp bậc, chức vụ khi hy sinh:………………………………………………………………………………….

Hy sinh ngày….. tháng….. năm……….. tại:………………………………………………………………..

Theo giấy báo tử số:………………. ngày….. tháng….. năm……. của:…………………………….

Gia đình được hưởng tuất hàng tháng kể từ ngày……/……/…………..theo quyết định số:…………… ngày….. tháng….. năm…….. của Giám đốc Sở Lao động – Thương binh và Xã hội

Trợ cấp:

– Hàng tháng:…………………………………………………………………………………………………………..

– Nuôi dưỡng hàng tháng:………………………………………………………………………………………..

 

Sổ A: Người đứng tên:…………………………

Chỗ ở hiện nay:……………………………………

Số định xuất: ………. x ……… =……………..

…………………………………………………………….

Sổ B: Người đứng tên:…………………………

Chỗ ở hiện nay:…………………………………..

Số định xuất: ……… x …….. =……………….

……………………………………………………………

 

Trợ cấp lần đầu:

– Trợ cấp 1 lần:………………………………………………………………………………………………………..

– Mai táng phí (nếu có):…………………………………………………………………………………………..

– Chi phí báo tử:………………………………………………………………………………………………………

– Truy lĩnh (nếu có):………………………………………………………………………………………………..

Trợ cấp hàng tháng:…………………………………………………………………………………………………

 

NGƯỜI LẬP PHIẾU

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

                   Mẫu số 3-LS5

…………………………….

…………………………….

 

Số:     /TTr-………

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

 

TỜ TRÌNH

VỀ VIỆC CẤP BẰNG “TỔ QUỐC GHI CÔNG”

 

Kính gửi: Thủ tướng Chính phủ

 

Thi hành Nghị định số 899/TTg ngày 25 tháng 5 năm 1956 của Thủ tướng Chính phủ về đặt Bằng “Tổ quốc ghi công” để tặng thưởng các liệt sĩ;

Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

……………………………………….. trình Thủ tướng Chính phủ cấp Bằng “Tổ quốc ghi công” cho …………………. liệt sĩ

(Có danh sách kèm theo)

 

 

Nơi nhận:

– Như trên;

– Ban Thi đua Khen thưởng TƯ;

…………………….

……………

 

 

 

 

…………………………

 


Mẫu số 3a-AH

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

………………………

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

   Số:     /

Số hồ sơ:…………….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp ưu đãi Bà mẹ Việt Nam anh hùng

 

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 

Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Quyết định số ……./……… ngày…… tháng……. năm……….. của Chủ tịch nước;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2005 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

 

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Trợ cấp đối với Bà:……………………………………… Năm sinh………………………….

– Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

– Trú quán:………………………………………………………………………………………………………………

Đã được phong tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng” theo quyết định số:…………….. ngày…… tháng…… năm…….. của Chủ tịch nước.

Điều 2. Trợ cấp được hưởng hàng tháng:

– Trợ cấp nuôi dưỡng:…………………………………………………………….. đồng

– Phụ cấp ưu đãi:……………………………………………………………………. đồng

Cộng:…………………………………..đồng/tháng

(Bằng chữ: …………………………………………………………………………………………………………… )

Điều 3. Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ, Phòng Kế hoạch Tài chính, Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội…………………………………….. và ông (bà)……………………….. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

 

Nơi nhận:

– Như Điều 3

– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH

– Lưu

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

 

(1): Sẽ được thay đổi khi có quyết định của Chính phủ.

 

Mẫu số 3b-AH

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

………………………..

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

   Số:     /

Số hồ sơ:…………….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp ưu đãi Bà mẹ Việt Nam anh hùng

 

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 

Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Quyết định số ………/………….. ngày….. tháng….. năm……… của Chủ tịch nước;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2005 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

 

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Trợ cấp 1 lần đối với ông (bà):…………………………………. Năm sinh……………..

– Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

– Trú quán:………………………………………………………………………………………………………………

Là…………………………………… của bà:……………………………………………………………………….

– Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

– Trú quán:………………………………………………………………………………………………………………

đã được truy tặng danh hiệu vinh dự Nhà nước “Bà mẹ Việt Nam anh hùng” theo Quyết định số:……….. ngày…… tháng…… năm………… của Chủ tịch nước.

Mức trợ cấp 1 lần là:……………………………………………………………………………………………….

(Bằng chữ:…………………………………………………………………………………………………………….. )

Điều 2. Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ, Phòng Kế hoạch Tài chính, Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội………………………………………………………………………….

và ông (bà)……………………………. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

 

Nơi nhận:

– Như Điều 2

– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH

– Lưu

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

 

(1): Sẽ được thay đổi khi có quyết định của Chính phủ.

 

Mẫu số 4a – AH

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

………………………..

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

   Số:     /

Số hồ sơ:…………….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp ưu đãi Anh hùng lực lượng vũ trang,

Anh hùng lao động trong kháng chiến

 

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Quyết định số ……../………… ngày….. tháng….. năm……… của Chủ tịch nước;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2005 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

 

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Trợ cấp đối với ông (bà):……………………………………….Năm sinh:………………..

– Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

– Trú quán:………………………………………………………………………………………………………………

Đã được phong tặng danh hiệu Anh hùng……………………………………………………….. theo

Quyết định số:…………….. ngày…… tháng……. năm………… của Chủ tịch nước.

Điều 2. Trợ cấp được hưởng hàng tháng là:…………………………………………………….. đồng

(Bằng chữ:…………………………………………………………………………………………………………….. )

Điều 3. Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ, Phòng Kế hoạch Tài chính, Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội………………………………………………………………………….

và ông (bà)……………………………. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

 

Nơi nhận:

– Như Điều 3

– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH

– Lưu

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

 

(1): Sẽ được thay đổi khi có quyết định của Chính phủ.


Mẫu số 4b – AH

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

………………………..

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

   Số:     /

Số hồ sơ:…………….

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp ưu đãi Anh hùng lực lượng vũ trang,

Anh hùng lao động trong kháng chiến

 

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 

Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Quyết định số ………/…………. ngày….. tháng….. năm……. của Chủ tịch nước;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2005 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

 

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Trợ cấp 1 lần đối với ông (bà):………………………………….. Năm sinh:……………

– Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

– Trú quán:………………………………………………………………………………………………………………

Là……………………………………………………. của ông (bà):……………………………………………

– Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

– Trú quán:………………………………………………………………………………………………………………

đã được truy tặng danh hiệu Anh hùng…………………………………………………………………….

theo Quyết định số:………………… ngày……. tháng…… năm……….. của Chủ tịch nước.

Mức trợ cấp 1 lần là:……………………………………………………………………………………………….

(Bằng chữ:…………………………………………………………………………………………………………….. )

Điều 2. Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ, Phòng Kế hoạch Tài chính, Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội………………………………………………………………………….

và ông (bà)………………………….. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

 

Nơi nhận:

– Như Điều 2
– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH
– Lưu

GIÁM ĐỐC

Ký tên, đóng dấu)

 

(1): Sẽ được thay đổi khi có quyết định của Chính phủ.

 

Mẫu số 4c-AH

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

BẢN KHAI VỀ NGƯỜI CÓ CÔNG

 

  1. Phần khai về người có công:

Họ và tên:……………………………………. Nam (Nữ) ………. Năm sinh:………………………….

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Cơ quan, đơn vị công tác:………………………………………………………………………………………..

Nơi đăng ký hộ khẩu:………………………………………………………………………………………………

Đã được tặng danh hiệu (Anh hùng LLVT, Anh hùng LĐ trong kháng chiến):

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Theo Quyết định số……………….. ngày…… tháng…… năm………. của Chủ tịch nước.

  1. Phần khai về thân nhân (người đứng khai):

Họ và tên:…………………………………………………… Năm sinh:……………………………………..

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Quan hệ với Anh hùng LLVT, Anh hùng LĐ trong kháng chiến: (vợ, chồng, cha, mẹ, con…….)   

đã từ trần ngày…… tháng…… năm……………………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

Ông (bà)…………………………………………………………………………….

Hiện cư trú tại:…………………………………………………………………..

chưa hưởng trợ cấp ưu đãi đối với Anh hùng LLVT, Anh hùng LĐ trong kháng chiến.

                                      ……… ngày….. tháng….. năm……..

                                                        TM. UBND

                                                          Chủ tịch

Ngày…. tháng…. năm…..

Người khai

(Ký, ghi rõ họ và tên)

 


Mẫu số 5-TB1

…………………………..

…………………………..

Số ………./…………..

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

GIẤY CHỨNG NHẬN BỊ THƯƠNG

 

Ông (bà)………………………………………………………………… Năm sinh………………………….

Nguyên quản:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán………………………………………………………………………………………………………………….

Nhập ngũ hoặc tham gia công tác ngày…… tháng…… năm……………………………………….

Chức vụ khi bị thương……………………………………………………. cấp bậc……………………..

Cơ quan, đơn vị khi bị thương:………………………………………………………………………………..

Bị thương ngày……. tháng……. năm…………..

Nơi bị thương:…………………………………………………………………………………………………………

Trường hợp bị thương:…………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Các vết thương thực thể:………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Sau khi bị thương được điều trị tại…………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Ra viện ngày…… tháng…… năm………….

 

                                                                      ………… ngày….. tháng….. năm……..

                                                                                     ……………………….

                                                               (Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)


Mẫu số 5-TB2a

……………………………….

HỘI ĐỒNG GIÁM

ĐỊNH Y KHOA

Số ………/…………….

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

…………, ngày…… tháng…… năm…….

 

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT

 

Hội đồng Giám định Y khoa……………………………………………………………………………………

Họp ngày……………… tháng…………… năm……………. tại……………………………………………

để giám định thương tật đối với đồng chớ………………………………………………………………..

Nguyên quản…………………………………………………………………………………………………………..

Trú quản………………………………………………………………………………………………………………….

Chức vụ……………………………………………………………. cấp bậc…………………………………..

Đơn vị:……………………………………………………………………………………………………………………

Bị thương ngày…… tháng…… năm…………………………………………………………………………..

Theo Giấy chứng nhận bị thương số….. ngày….. tháng….. năm………………………………..

của…………………………………………………………………………………………………………………………..

Chứng thương ghi……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

KẾT LUẬN

 

Theo tiêu chuẩn thương tật ban hành tại Thông tư Liên Bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế – Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, đồng chí…………………………….. được xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là…………………………………………………………………………. %

(bằng chữ………………………………………%.) vĩnh viễn/tạm thời.

Đề nghị……………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

UỶ VIÊN

UỶ VIÊN THƯỜNG TRỰC

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

 

 

Mẫu số 5-TB2b

…………………………

HỘI ĐỒNG GIÁM

ĐỊNH Y KHOA

Số ………/…………….

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

…………, ngày…… tháng…… năm…….

 

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH THƯƠNG TẬT

 

Hội đồng Giám định Y khoa……………………………………………………………………………………

Họp ngày……… tháng……… năm…………… tại………………………………………………………….

để giám định thương tật đối với ông (bà)…………………………………………………………………

Nguyên quán…………………………………………………………………………………………………………..

Trú quản………………………………………………………………………………………………………………….

Chức vụ………………………………………………………………. cấp bậc………………………………..

Cơ quan giới thiệu đến:……………………………………………………………………………………………

Bị thương ngày…… tháng…… năm…………………………………………………………………………..

Theo Giấy chứng nhận bị thương số………….. ngày…… tháng…… năm……………………..

của…………………………………………………………………………………………………………………………..

Chứng thương ghi……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

KẾT QUẢ KHÁM HIỆN TẠI

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

KẾT LUẬN

 

Theo tiêu chuẩn thương tật ban hành tại Thông tư Liên Bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế – Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, ông (bà)………………….. được xác định tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là…………………………………………………………………………………… %

(bằng chữ…………………………………………………………………………………. )vĩnh viễn/tạm thời.

Đề nghị……………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

UỶ VIÊN

UỶ VIÊN THƯỜNG TRỰC

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

 


Mẫu số 5-TB3a

…………………………………

—————————-

 

ĐƠN VỊ…………………………

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

Số…………/

Số hồ sơ:…………….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp thương tật một lần

 

THỦ TRƯỞNG…………………………………..

 

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2005 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Căn cứ Biên bản Giám định Thương tật số……………. ngày….. tháng….. năm……  của Hội đồng Giám định Y khoa…………………………………………………………………………………………………………….

– Xét đề nghị của……………………………………………………………………………………………………..

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Trợ cấp thương tật 1 lần đối với:

Đồng chí:………………………………………………………………..Năm sinh…………………………..

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Cấp bậc khi bị thương:……………………………………………. Chức vụ:……………………………

Đơn vị khi bị thương:………………………………………………………………………………………………

Bị thương ngày…… tháng……. năm………………

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:…………% (bằng chữ………………………………………. %)

Mức trợ cấp 1 lần bằng:……………….……đ x ……….tháng = …………………………………… đ

(bằng chữ:……………………………………………………………………………………………………… đồng)

Điều 2. Các đồng chí……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

và đồng chí…………………………… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

 

Nơi nhận:                             

– Như điều 2
– Lưu

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)

 

(1): Sẽ được thay đổi khi có quyết định của Chính phủ.


Mẫu số 5-TB3b

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

—————————-

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

Số…………/

Số hồ sơ:…………….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp thương tật một lần

 

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2005 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Căn cứ Biên bản Giám định Thương tật số………….. ngày…. tháng…. năm…….. của Hội đồng Giám định Y khoa…………………………………………………………………………………………………………….

– Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

QUYẾT ĐỊNH

 

Điều 1. Trợ cấp thương tật 1 lần đối với:

Ông (bà):………………………………………………………. Năm sinh……………………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Cơ quan, đơn vị khi bị thương:………………………………………………………………………………..

Bị thương ngày….. tháng….. năm……………..

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:…………..% (bằng chữ……………………………………. %)

Mức trợ cấp 1 lần bằng:………………. đ x ……….tháng = …………………………………………. đ

(bằng chữ:……………………………………………………………………………………………………… đồng)

Điều 2. Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ; Trưởng phòng Kế toán – Tài chính; Trưởng phòng Lao động – Thương binh và Xã hội………………………………………..

………………… và ông (bà)……………………………chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận:                             

– Như điều 3

– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH

– Lưu

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

(1): Sẽ được thay đổi khi có quyết định của Chính phủ.   

 

Mẫu số 5-TB3c

…………………………………

—————————-

 

ĐƠN VỊ………………………..

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

Số…………/

Số hồ sơ:…………….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc cấp giấy chứng nhận thương binh và trợ cấp thương tật

THỦ TRƯỞNG………………………………………….

 

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2005 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Căn cứ Biên bản Giám định Thương tật số……………. ngày…. tháng…. năm…… của Hội đồng Giám định Y khoa…………………………………………………………………………………………………………….

– Xét đề nghị của……………………………………………………………………………………………………..

 

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1.

  1. Cấp giấy chứng nhận thương binh số……………. và trợ cấp đối với:

Đồng chí:……………………………………………………………….. Năm sinh…………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Cấp bậc khi bị thương:……………………………………………….. Chức vụ:……………………….

Đơn vị khi bị thương:………………………………………………………………………………………………

Bị thương ngày…… tháng…… năm………………..

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:………….% (bằng chữ…………………………………….. %)

  1. Đồng chí…………………………………………………………………………………….. được hưởng trợ

cấp thương tật mức:………………………………………………….đồng

(Bằng chữ……………………………………………………………………………………………………………… )

kể từ ngày……… tháng……… năm………………

Điều 2. Các đồng chí……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

và đồng chí……………………………….. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận:                              

– Như điều 2
– Lưu

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)

(1): Sẽ được thay đổi khi có quyết định của Chính phủ.

 

Mẫu số 5-TB3d

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

—————————-

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

Số…………/

Số hồ sơ:…………….

QUYẾT ĐỊNH

Về việc cấp giấy chứng nhận người hưởng chính sách

như thương binh và trợ cấp thương tật

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2005 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Căn cứ Biên bản Giám định Thương tật số……………. ngày…. tháng…. năm……. của Hội đồng Giám định Y khoa…………………………………………………………………………………………………………….

– Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

 

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1.

  1. Cấp giấy chứng nhận và trợ cấp thương tật đối với:

Ông (bà):………………………………………………………….. Năm sinh……………………………….

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Bị thương ngày…… tháng…… năm………….

Cơ quan, đơn vị khi bị thương:………………………………………………………………………………..

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:…………% (bằng chữ………………………………………. %)

  1. Ông (bà)………………………………………………………………………………………………………………

được hưởng trợ cấp thương tật mức ………………………………….đồng.

(Bằng chữ……………………………………………………………………………………………………………… )

kể từ ngày…… tháng…… năm………..

Điều 2.

Ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ, Trưởng phòng Kế toán – Tài chính, Trưởng phòng Lao động-Thương binh và Xã hội…………………………………………………………………

và ông (bà):…………………………….. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận:                             

– Như Điều 2
– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH
– Lưu

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

(1): Sẽ được thay đổi khi có quyết định của Chính phủ.

 

Mẫu số 5-TB4a

 

…………………………….

 

Số: ……./………….

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

…………, ngày….. tháng….. năm……

Số hồ sơ:……………

 

PHIẾU TRỢ CẤP THƯƠNG TẬT

 

Đồng chí:……………………………………………………………. Năm sinh……………………………..

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Nhập ngũ hoặc tham gia công tác ngày……… tháng………. năm………………………………..

Đơn vị khi bị thương:………………………………………………………………………………………………

Bị thương ngày….. tháng….. năm……… lần 2 ……………….. lần 3 ………………………………

Nơi bị thương:……………………………… lần 2 ……………….. lần 3 ………………………………..

Giấy chứng nhận bị thương số:………………. ngày….. tháng….. năm…………………………..

của…………………………………………………………………………………………………………………………..

Biên bản Giám định Y khoa số:…………………….. ngày….. tháng….. năm…………………..

của Hội đồng Giám định Y khoa……………………………………………………………………………..

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là:………………% (…………………………………………… %)

Được hưởng trợ cấp kể từ ngày……………… tháng…………….. năm…………………………….

Theo Quyết định số…………………… ngày….. tháng….. năm của…………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Chỗ ở khi lập phiếu:………………………………………………………………………………………………..

 

PHẦN TRỢ CẤP, PHỤ CẤP

 

– Trợ cấp một lần:………………………………………………………………………………

đ

– Trợ cấp hàng tháng:…………………………………………………………………………

đ

– Phụ cấp thương tật đặc biệt nặng:…………………………………………………….

đ

– Phụ cấp cần người phục vụ:……………………………………………………………..

đ

– Phụ cấp khu vực:……………………………………………………………………………..

đ

– Trợ cấp thương tật được truy lĩnh:……………………………………………………

đ

Cộng:

đ

 

NGƯỜI LẬP PHIẾU

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ghi rõ họ tên chức vụ, ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 5-TB4b

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

—————————-

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

Số…………/

Số hồ sơ:…………….

 

PHIẾU TRỢ CẤP THƯƠNG TẬT

 

Họ và tên:…………………………………………………………….. Năm sinh……………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Nhập ngũ hoặc tham gia công tác ngày…… tháng…… năm……………………………………….

Cơ quan, đơn vị khi bị thương:………………………………………………………………………………..

Bị thương ngày…… tháng…… năm…… lần 2………………….. lần 3………………………………

Nơi bị thương:…………………………….. lần 2………………….. lần 3………………………………..

Giấy chứng nhận bị thương số:…………………. ngày…… tháng…… năm……………………..

của…………………………………………………………………………………………………………………………..

Biên bản Giám định Y khoa số:…………………. ngày…… tháng…… năm…………………….

của Hội đồng Giám định Y khoa……………………………………………………………………………..

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động là: …………………% (………………………………………. %)

Được hưởng trợ cấp kể từ ngày…… tháng…… năm…………………………………………………..

Theo Quyết định số………………. ngày…… tháng…… năm của……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Chỗ ở khi lập phiếu:………………………………………………………………………………………………..

 

PHẦN TRỢ CẤP, PHỤ CẤP

– Trợ cấp một lần:………………………………………………………………………..

đ

– Trợ cấp hàng tháng:…………………………………………………………………………

đ

– Phụ cấp thương tật đặc biệt nặng:…………………………………………………….

đ

– Phụ cấp cần người phục vụ:……………………………………………………………..

đ

– Phụ cấp khu vực:……………………………………………………………………………..

đ

– Trợ cấp thương tật được truy lĩnh:……………………………………………………

đ

Cộng:

đ

 

 

NGƯỜI LẬP PHIẾU

GIÁM ĐỐC

 (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 5-TB5

………… NHÂN DÂN VIỆT NAM

———————————–

Đơn vị……………………………..

Số:…………./

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

BẢN TRÍCH LỤC HỒ SƠ THƯƠNG TẬT

 

Hồ sơ số:…………………………………….. Số tỉnh quản lý:……………………………………………..

Họ và tên:………………………………………… Năm sinh:…………….. Nam, Nữ…………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Ngày nhập ngũ:……………………………………Đơn vị:…………………………………………………..

Bị thương ngày:………………………. Nơi bị thương:……………………………………………………

Trường hợp bị thương:…………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Đơn vị khi bị thương:………………………………………………………………………………………………

Cấp bậc, chức vụ khi bị thương:………………………………………………………………………………

Đã điều trị tại:………………………………..từ ngày………………. đến ngày………………………..

Giấy chứng nhận bị thương số:………………….. ngày……. tháng…….. năm………………….

của:…………………………………………………………………………………………………………………………

Tình trạng thương tật:……………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Biên bản giám định thương tật số:…………………….. ngày……. tháng……. năm……………

của Hội đồng Giám định Y khoa:…………………………………………………………………………….

Tỷ lệ thương tật:……………………………………………………………….. vĩnh viễn hoặc tạm thời.

Quyết định cấp giấy chứng nhận và trợ cấp số:…………. ngày…… tháng…… năm…….

của………………………………………… Được xác nhận là:……………………………………………….

Trợ cấp được hưởng từ ngày………. tháng………. năm……………………………………………….

Mức trợ cấp: Hàng tháng:…………………………… Một lần:………………………………………….

Phụ cấp khác (nếu có):…………………………………………………………………………………………….

Trích lục tại…………………………………………. chuyển về Sở Lao động – Thương binh và Xã hội tỉnh………………………………………. quản lý.

 

                                                                   Ngày……. tháng……. năm………..

                                                                                THỦ TRƯỞNG

                                                                          (Ghi rõ họ tên, chức vụ

                                                                               ký tên, đóng dấu)

 

Giấy chứng nhận thương binh

số:………………………………
Mẫu số 5-TB6

……… NHÂN DÂN VIỆT NAM

———————————–

Đơn vị……………………………..

Số:…………./

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                                                              

GIẤY GIỚI THIỆU

DI CHUYỂN HỒ SƠ VÀ TRỢ CẤP ƯU ĐÃI NGƯỜI CÓ CÔNG

 

Kính gửi: Sở Lao động – Thương binh và Xã hội

………………………………………

 

Đồng chí:…………………………………………………….. Năm sinh:……………………………………

Cấp bậc:…………………………………………..Chức vụ:……………………………………………………

Đơn vị:……………………………………………………………………………………………………………………

Là đối tượng………………………………………………………… hưởng chế độ ưu đãi hàng tháng:

– Trợ cấp:……………………………………… đồng

– Phụ cấp:……………………………………… đồng

         _____________________________________

Cộng:……………………………

 

Đồng chí đã nhận trợ cấp, phụ cấp hàng tháng đến hết tháng………….. năm………………

Nay chuyển đến cư trú tại:……………………………………………………………………………………….

(Có……………… bộ hồ sơ kèm theo)………………………………………………………………………….

Đề nghị Sở Lao động – Thương binh và Xã hội tỉnh, thành phố:………………………………

tiếp nhận và chi trả trợ cấp, phụ cấp ưu đãi hàng tháng cho đồng chí:………………………

từ tháng……. năm……….

 

Người lập giấy giới thiệu

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ký tên, đóng dấu)

 

 

Mẫu số 6-BB1

………………………….

ĐƠN VỊ…………………

 

Số:………./……………

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

…………….., ngày…… tháng…… năm…….

 

GIẤY CHỨNG NHẬN BỆNH TẬT

 

Đồng chí:……………………………………………………….Năm sinh:…………………………………..

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Nhập ngũ ngày……….. tháng……….. năm……………………

Cấp bậc, chức vụ hiện nay:………………………………………………………………………………………

Cơ quan, đơn vị đang công tác:……………………………………………………………………………….

Bị bệnh ngày……. tháng……. năm……………………………..

Trường hợp bị bệnh:………………………………………………………………………………………………..

đã điều trị tại:……………………………………………. từ ngày….. tháng….. năm…………………

Ra viện lần cuối ngày…… tháng…… năm…………………..

Tình trạng bệnh tật:…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tình trạng thương tật (nếu có):………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Căn cứ vào hồ sơ, lý lịch đang quản lý tại cơ quan, đơn vị, đồng chí……………………….

…………………….. có thời gian phục vụ trong quân đội, công an nhân dân là………………

năm…………. tháng, trong đó có………. năm………. tháng phục vụ tại địa bàn có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn./.

 

                                                                         THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

                                                         (Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)


Mẫu số 6-BB2

……………………………..

……………………………..

HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH

Y KHOA………………

Số: …………./

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……………., ngày……. tháng……. năm……….

 

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH TẬT

 

Hội đồng giám định Y khoa…………………………………………………………………………………….

Họp ngày…………….. tại………………………………………………………… để giám định bệnh tật

đối với đồng chí:………………………………. Năm sinh………………………………………………….

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Cấp bậc:………………………………………. Chức vụ………………………………………………………..

Đơn vị đang công tác:……………………………………………………………………………………………..

Ngày nhập ngũ:……………………….. Ngày xuất ngũ:…………………………………………………..

Theo giấy chứng nhận bệnh tật số:……………….. ngày……… tháng……… năm…………….

của…………………………………………………………………………………………………………………………..

Tình trạng bệnh tật:…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

KẾT QUẢ KHÁM

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

KẾT LUẬN

Theo tiêu chuẩn bệnh tật quy định tại Thông tư Liên Bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên bộ Y tế – Lao động – Thương binh và Xã hội, đồng chí: ……………………………… có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do bệnh tật là: ……………………………………………………………………….. %

 (bằng chữ:…………………………………………………………………………………………………………. %)

 

UỶ VIÊN

UỶ VIÊN THƯỜNG TRỰC

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

 

 

Mẫu số 6-BB3

…………………………….

ĐƠN VỊ…………………..

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

Số: ……./QĐ………

…………, ngày…… tháng…… năm……

Số hồ sơ:……………

QUYẾT ĐỊNH

Về việc cấp giấy chứng nhận và trợ cấp bệnh binh

THỦ TRƯỞNG………………………………..

 

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2005 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Căn cứ Biên bản Giám định bệnh tật số:……………….. ngày…………………………………….

tháng……năm…… của Hội đồng giám định Y khoa……………………………………… ;

– Xét đề nghị của……………………………………………………………………………………………………..

 

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1.

Cấp giấy chứng nhận bệnh binh số…………………………………. và trợ cấp bệnh binh đối với đồng chí:………………………………………………….. Năm sinh…………………………………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Chức vụ:………………………………………….. Cấp bậc……………………………………………………

Đơn vị công tác:………………………………………………………………………………………………………

Nhập ngũ ngày….. tháng….. năm……….. Xuất ngũ ngày…… tháng….… năm……………

Thời gian phục vụ trong quân đội/công an nhân dân là.……………. năm………. tháng.

Trong đó có…….. năm…….. tháng ở địa bàn có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn.

Tỷ lệ mất sức lao động:……….…% (bằng chữ……………………………………………………. %)

Điều 2.

Đồng chí…………………………………………………………………. được hưởng trợ cấp bệnh binh

kể từ ngày………. tháng………. năm…………….

– Trợ cấp hàng tháng: …………% x …………. = ……………………………………………………….. đ

– Phụ cấp: ………………………………………… =…………………………………………………………… đ

                                    Cộng: =……………………………………………………………………………… đ

(bằng chữ: …………………………………………………………………………………………………………… )

– Truy lĩnh (nếu có):………………………………………………………………………………………………..

Điều 3. Các đồng chí ………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

và đồng chí……………… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận:

– Như Điều 3

– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH

– Lưu

 

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)

(1) Sẽ được thay đổi khi có quyết định của Chính phủ

 

Mẫu số 6-BB4

………………………..

………………………..

…………….

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

 

…………, ngày….. tháng….. năm…..

 

Số hồ sơ:………………

 

PHIẾU TRỢ CẤP BỆNH BINH

 

Họ và tên:……………………………………………………….. Năm sinh…………………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Nhập ngũ hoặc tham gia công tác ngày…………….. tháng…………….. năm………………….

Cấp bậc, chức vụ hiện nay:………………………………………………………………………………………

Cơ quan, đơn vị đang công tác:……………………………………………………………………………….

Giấy chứng nhận bệnh tật số:…………………… ngày…… tháng…… năm………………………

của…………………………………………………………………………………………………………………………..

Biên bản giám định bệnh tật số:…………………… ngày…… tháng….. năm……………………

của Hội đồng Giám định Y khoa……………………………………………………………………………..

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động: ……….%.(Bằng chữ…………………………………………. )

Lương chính hoặc sinh hoạt phí khi bị bệnh:……………………………………………………………

Được hưởng trợ cấp kể từ ngày……………….. tháng………………. năm…………………………

Theo Quyết định số:…………… ngày…… tháng……. năm……. của………………………………

Giấy chứng nhận bệnh binh số:……………………………………………………………………………….

Chỗ ở khi lập phiếu:………………………………………………………………………………………………..

PHẦN TRỢ CẤP, PHỤ CẤP

 

Trợ cấp hàng tháng:………………………………………………………………………. đ

– Phụ cấp bệnh binh đặc biệt nặng:…………………………………………………… đ

– Phụ cấp cần người phục vụ:…………………………………………………………… đ

– Phụ cấp khu vực:…………………………………………………………………………… đ

– Trợ cấp khác:………………………………………………………………………………… đ

                            Cộng:                                                                                đ

– Trợ cấp được truy lĩnh (nếu có):……………………………………………………. đ

 

    NGƯỜI LẬP PHIẾU

THỦ TRƯỞNG ĐƠN VỊ

(Ghi rõ họ tên, chức vụ, ký tên, đóng dấu)

 


Mẫu số 6-BB5

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

BIÊN BẢN XÁC NHẬN BỆNH TẬT CŨ TÁI PHÁT

VÀ ĐỀ NGHỊ GIẢI QUYẾT CHẾ ĐỘ BỆNH BINH

 

Hôm nay, ngày….. tháng….. năm……., đại diện Đảng Uỷ, Uỷ ban nhân dân, các tổ chức đoàn thể và nhân dân xã, phường:………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

bao gồm (ghi rõ họ tên và chức danh):…………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

đã họp để xem xét trường hợp đề nghị hưởng chế độ bệnh binh do bệnh tật cũ tái phát của:

– Ông (bà)…………………………………………..Năm sinh…………………………………………………

– Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

– Trú quán:………………………………………………………………………………………………………………

– Nhập ngũ ngày…… tháng…… năm……………….

– Xuất ngũ ngày……. tháng…… năm……………….

– Bị bệnh ngày……… tháng…… năm……………….

– Trường hợp bị bệnh:……………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

– Đã điều trị tại:…………………………………………… từ ngày….. tháng….. năm…………..

– Ra viện lần cuối ngày….. tháng….. năm……………

– Tình trạng bệnh tật:……………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

– Thời gian phục vụ trong quân đội/công an nhân dân là ……… năm ……… tháng, trong đó có …….. năm …….. tháng phục vụ tại các địa bàn có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn.

Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét xác nhận và giải quyết chế độ bệnh binh đối với ông (bà)………………………………………………………………………………………………………………………………..

 

ĐẠI DIỆN

MẶT TRẬN TỔ QUỐC

ĐẠI DIỆN

ĐẢNG UỶ

ĐẠI DIỆN

UBND CẤP XÃ


Mẫu số 7-HH1

…………………………….

UBND……………………..

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

Số: ……./QĐ………

…………, ngày…… tháng…… năm……

 

GIẤY XÁC NHẬN

NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ NHIỄM CHẤT ĐỘC HOÁ HỌC

 

Ông (Bà):………………………………………………………..Năm sinh:………………………………….

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày……… tháng……… năm……………………………

Cơ quan, đơn vị:……………………………………………………………………………………………………..

Bị nhiễm chất độc hoá học do có thời gian hoạt động ở chiến trường từ ngày….. tháng….. năm….. đến ngày….. tháng….. năm……………….

Tình trạng bản thân:(vô sinh, không có vợ hoặc chồng, đã có con trước khi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được):………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Bệnh tật hiện nay:……………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Có con bị dị dạng, dị tật:

Họ và tên

Năm sinh

Tình trạng

dị dạng, dị tật

Còn khả năng tự lực được trong sinh hoạt

Không còn khả năng tự lực được trong sinh hoạt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. UBND

                                                                                     CHỦ TỊCH

                                                                   (Ghi rõ họ tên, ký và đóng dấu)


Mẫu số 7-HH2

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

 

I.Ng­ười tham gia kháng chiến:

– Họ và tên: ……………………………………………………….Năm sinh:……………………………….

– Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

– Trú quán:………………………………………………………………………………………………………………

– Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày………… tháng………….. năm………………….

– Cơ quan, đơn vị, chức vụ khi ở chiến tr­ường:………………………………………………………..

– Thời gian ở chiến tr­ường: từ ngày….. tháng….. năm….. đến ngày….. tháng….. năm……………….

– Địa bàn hoạt động:………………………………………………………………………………………………..

 

Bệnh tật do nhiễm

chất độc hoá học

Không còn

khả năng lao động

Suy giảm

khả năng lao động

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Tình trạng bản thân hiện nay (vô sinh, không có vợ hoặc chồng, đã có con trước khi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được)……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Con đẻ của ng­ười tham gia kháng chiến:

 

Họ và tên

Năm sinh

Tình trạng

dị dạng, dị tật

Còn khả năng

tự lực đ­ược trong sinh hoạt

Không còn khả năng tự lực đ­ược trong sinh hoạt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 Xác nhận của UBND xã, phường…………………

Nội dung bản khai và chữ ký của ông (bà)…………

là đúng.

Ngày…. tháng…. năm 200…

TM. UBND

Chủ tịch

Ngày…. tháng…. năm 200…

   Ng­ười khai ký tên

    (Ghi rõ họ và tên)

 

Mẫu số 7-HH3

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

BIÊN BẢN XÁC NHẬN

NGƯỜI HOẠT ĐỘNG KHÁNG CHIẾN BỊ NHIỄM

CHẤT ĐỘC HOÁ HỌC

 

Hôm nay, ngày….. tháng….. năm……., đại diện Đảng Uỷ, Uỷ ban nhân dân, các tổ chức đoàn thể và nhân dân xã (phường):…………………………………………………………………………………………….

bao gồm (ghi rõ họ tên và chức danh):…………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

đã họp để xem xét đề nghị hưởng chế độ ng­ười hoạt động kháng chiến và con đẻ bị nhiễm chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh Việt Nam của:

– Ông (bà)…………………………………………………….. Năm sinh…………………………………….

– Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

– Trú quán:………………………………………………………………………………………………………………

– Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày………… tháng………… năm……………………

– Thời gian ở chiến trường từ ngày….. tháng….. năm…… đến ngày….. tháng….. năm………

– Địa bàn hoạt động:………………………………………………………………………………………………..

– Tình trạng sức khoẻ hiện tại do nhiễm chất độc hoá học:

  1. Đối với người hoạt động kháng chiến:

Bệnh tật do nhiễm

chất độc hoá học

Không còn

khả năng lao động

Suy giảm

khả năng lao động

 

 

 

 

 

 

Tình trạng bản thân hiện nay (vô sinh, không có vợ hoặc chồng, đã có con trước khi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được)……………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

  1. Con đẻ của người hoạt động kháng chiến:

Họ và tên

Năm sinh

Tình trạng

dị dạng, dị tật

Còn khả năng tự lực đ­ược trong sinh hoạt

Không còn khả năng tự lực được trong sinh hoạt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 ĐẠI DIỆN

MẶT TRẬN TỔ QUỐC

ĐẠI DIỆN

ĐẢNG UỶ

ĐẠI DIỆN

UBND CẤP XÃ

Mẫu số 7-HH4a

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

……………………………….

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

Số…………/

Số hồ sơ:…………….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp

đối với người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – TH­ƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2005 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ­ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Căn cứ hồ sơ của ông (bà)……………………………………………………………………………………..

– Xét đề nghị của Tr­ưởng phòng Chính sách Th­ương binh Liệt sĩ,

 

QUYẾT ĐỊNH

 

Điều 1.

Trợ cấp đối với ông (bà):……………………………………….. Năm sinh……………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Đã tham gia kháng chiến tại địa bàn………………………………………………………………………..

từ ngày…… tháng…… năm……………… đến ngày…… tháng…… năm…………………………..

Điều 2.

Ông (bà):……………………………………………………………….. đ­ược hư­ởng trợ cấp hàng tháng

mức:…………………………………………………..đồng

(bằng chữ:……………………………………………………………………………………………………… đồng)

kể từ ngày……… tháng……… năm…………………………

Điều 3.

Các ông (bà) Tr­ưởng phòng Chính sách Th­ương binh Liệt sĩ; Trư­ởng phòng Kế toán -Tài chính; Tr­ưởng phòng Lao động – Thương binh và Xã hội……………………………………………………………….

và ông (bà)…………………………… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận:

– Nh­ư điều 3
– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH
– L­ưu VP.

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

(1): Sẽ được thay đổi khi có quyết định của Chính phủ


Mẫu số 7-HH4b

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

……………………………….

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

Số…………/

Số hồ sơ:…………….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp đối với con đẻ

của người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – TH­ƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2006 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ­ưu đãi đối với ng­ười có công với cách mạng; (1)

– Căn cứ hồ sơ của ông (bà)……………………………………………………………………………………..

– Xét đề nghị của Tr­ưởng phòng Chính sách Th­ương binh Liệt sĩ,

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1.

Trợ cấp hàng tháng đối với các con đẻ của:

Ông (bà):………………………………………………………… Năm sinh………………………………….

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Đã tham gia kháng chiến tại địa bàn………………………………………………………………………..

từ ngày….. tháng….. năm….. đến ngày….. tháng….. năm……………….

Điều 2.

Các con đẻ của ông (bà)…………………. đ­ược h­ưởng trợ cấp hàng tháng kể từ ngày….. tháng…… năm…….., cụ thể theo danh sách dưới đây:

Họ và tên các con đẻ

bị dị dạng, dị tật

Năm sinh

Khả năng tự lực trong sinh hoạt

Mức trợ cấp hàng tháng

Không

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Điều 3.

Các ông (bà) Tr­ưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ; Tr­ưởng phòng Kế toán – Tài chính; Tr­ưởng phòng Lao động – Thương binh và Xã hội………………………………………………………

và các con đẻ của ông (bà)……………………… có tên trong danh sách trên chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:

– Như­ điều 3

– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH

– L­ưu VP.

GIÁM ĐỐC

(Ký tên,đóng dấu)

 

(1): Sẽ được thay đổi khi có quyết định của Chính phủ

 

Mẫu số 7-HH5a

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

……………………………….

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

Số…………/

Số hồ sơ:…………….

 

PHIẾU TRỢ CẤP

đối với ng­ười hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hoá học

 

 

Họ và tên:……………………………………………………. Năm sinh……………………………………..

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Nhập ngũ hoặc tham gia kháng chiến ngày……… tháng……….. năm………………………….

Cơ quan, đơn vị khi ở chiến trường:…………………………………………………………………….

Thời gian hoạt động ở chiến tr­ường từ ngày………….. tháng…………. năm…………..

đến ngày………….. tháng…………. năm………………..

Tình trạng bản thân hiện nay (bệnh tật; vô sinh, không có vợ hoặc chồng, đã có con trước khi tham gia kháng chiến sau khi về địa phương không sinh con được, có con đẻ bị dị dạng, dị tật):      

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Giấy xác nhận số:………………. ngày……….. tháng………… năm………………………………….

của Ủy ban nhân dân……………………………………………………………………………………………….

Đ­ược h­ưởng trợ cấp kể từ ngày………. tháng……… năm…………………..

Theo Quyết định số:………………… ngày…….. tháng…….. năm………… của Giám đốc Sở Lao động – Thương binh và Xã hội……………………………………………………………………………………………

PHẦN TRỢ CẤP, PHỤ CẤP

Trợ cấp hàng tháng:…………………………………………………………………………… đ

– Trợ cấp khác:…………………………………………………………………………………….. đ

– Trợ cấp được truy lĩnh (nếu có):………………………………………………………… đ

 

NG­ƯỜI LẬP PHIẾU

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

 


Mẫu số 7-HH5b

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

……………………………….

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

Số…………/

Số hồ sơ:…………….

 

PHIẾU TRỢ CẤP

đối với con đẻ của ng­ười hoạt động kháng chiến

bị nhiễm chất độc hoá học

 

Họ và tên:………………………………………………… Năm sinh…………………………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Là con đẻ của ông (bà)…………………………………………………………………………………………….

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Giấy xác nhận số:……………………………. ngày……. tháng……. năm…………………………….

của Ủy ban nhân dân……………………………………………………………………………………………….

Khả năng tự lực trong sinh hoạt:………………………………………………………………………….

Được h­ưởng trợ cấp kể từ ngày…… tháng…… năm……………..

Theo Quyết định số:……………….. ngày…… tháng……. năm………… của Giám đốc Sở Lao động – Thương binh và Xã hội…………………………………………………………………………………………………………

PHẦN TRỢ CẤP, PHỤ CẤP

Trợ cấp hàng tháng:…………………………………………………………………………… đ

– Trợ cấp khác:…………………………………………………………………………………….. đ

– Trợ cấp đ­ược truy lĩnh (nếu có):………………………………………………………… đ

 

NGƯỜI LẬP PHIẾU

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

 

 

Mẫu số 7-HH6

……………………………..

……………………………..

HỘI ĐỒNG GIÁM ĐỊNH

Y KHOA………………

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

Số: …………/

………., ngày…… tháng…… năm……..

 

BIÊN BẢN GIÁM ĐỊNH BỆNH TẬT

 

Hội đồng giám định Y khoa…………………………………………………………………………………….

Họp ngày………………………….. tại……………………………………. để giám định bệnh tật đối với ông (bà):………………………………………….Năm sinh…………………………………………………………..

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Cơ quan giới thiệu đến:……………………………………………………………………………………………

Theo Giấy xác nhận người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chât độc hoá học số: ………………….. ngày…… tháng…… năm…………… của……………………………………………………………………………………..

Tình trạng bệnh tật:…………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

KẾT QUẢ KHÁM

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

KẾT LUẬN

Theo tiêu chuẩn bệnh tật quy định tại Thông t­ư Liên Bộ số 12/TT-LB ngày 26 tháng 7 năm 1995 của Liên Bộ Y tế – Lao động – Th­ương binh và Xã hội, đồng chí: ………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………..

– Có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động do bệnh tật là:………………%

 (bằng chữ:…………………………………………………………………………………………………………. %)

 

UỶ VIÊN

UỶ VIÊN TH­ƯỜNG TRỰC

CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

 

 

Mẫu số 8-TĐ1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

                               

…………..ngày……. tháng……. năm 200….

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

 

Họ và tên :……………………………………………………………. Năm sinh……………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Tham gia hoạt động cách mạng, hoạt động kháng chiến từ ngày……… tháng……… năm………… đến ngày……… tháng……… năm…………

Cấp bậc…………………………… chức vụ:……………………………………………………………………..

Đơn vị hoạt động trước khi bị địch bắt tù, đày:………………………………………………………..

Bị địch bắt tù, đày ngày…… tháng…… năm…….. đến ngày…… tháng…… năm…………..

Nơi bị tù:…………………………………………………………………………………………………………………

Ngày vào Đảng hoặc các tổ chức quần chúng khác………………………………………………….

Đã hưởng các chế độ:

– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh

– Tuất liệt sĩ

– Người hoạt động kháng chiến

– Người có công giúp đỡ cách mạng

– ……………………………………………………………………………………………………………………………..

Đã được khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến (nếu có):

+ Huân chương chiến thắng, Huân chương kháng chiến hạng………………….. Quyết định số:…………………….. ngày……………. tháng……………… năm………………………………………..

+ Huy chương chiến thắng, Huy chương kháng chiến hạng……………….. Quyết định số:……………………. ngày………. tháng…………. năm…………………………………………………………………………………

 

   Chứng nhận của UBND xã, phường (hoặc cơ quan quản lý)               Người khai

                                 Ngày     tháng     năm                                          (Ký ghi rõ họ, tên)

                 (Ký tên, đóng dấu)


Mẫu số 8-TĐ2

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

……………………………….

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

Số…………/

Số hồ sơ:…………….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp một lần đối với người bị địch bắt tù, đày

 

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2005 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

 

QUYẾT ĐỊNH

 

Điều 1. Trợ cấp một lần đối với:

Ông (bà)……………………………………………………………… Năm sinh:……………………………

là người hoạt động cách mạng hoặc người hoạt động kháng chiến bị địch bắt tù, đày.

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Cấp bậc, chức vụ khi bị bắt:…………………………………………………………………………………….

Đơn vị khi bị địch bắt:…………………………………………………………………………………………….

Thời gian bị tù, đày ……………………. năm …………. tháng.

Được hưởng trợ cấp một lần………………………………………………đồng.

( Bằng chữ:……………………………………………………………………………………………………………. )

Điều 2. Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ, Phòng Kế hoạch Tài chính, Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội…………………… và ông (bà)………………………. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận:

– Như Điều 2
– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH
– Lưu

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 9 – KC1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

ngày     tháng     năm                       

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

 

Họ và tên…………………………………………………….. Năm sinh:…………………………………….

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Tham gia hoạt động kháng chiến từ ngày…….. tháng…….. năm………… đến ngày…….. tháng…….. năm…………

Số năm thực tế tham gia kháng chiến:…………. tháng ………… năm.

Khen thưởng tổng kết thành tích kháng chiến:

Huân chương Chiến thắng hạng                         Huy chương Chiến thắng hạng

Huân chương KC chống Pháp hạng                   Huy chương KC chống Pháp hạng

Huân chương KC chống Mỹ hạng                     Huy chương KC chống Mỹ

 

Chứng nhận của UBND xã,phường………………                    Người khai ký tên

                                                                                                         (ký và ghi rõ họ tên)

Chứng nhận nội dung kê khai trên và chữ ký

của ông (bà):……………………………….là đúng sự thật./.

 

Ngày     tháng      năm

(Ký tên, đóng dấu)

 

 

Mẫu số 9 – KC2

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

……………………………….

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

Số      /

Số hồ sơ:…………….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp một lần đối với người hoạt động kháng chiến

 

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2005 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

 

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Trợ cấp một lần đối với ông (bà)……………………………… Năm sinh………………

là người hoạt động kháng chiến giải phóng dân tộc

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Đã được khen thưởng…………………………………………………………………………….. theo Quyết

định số………………… ngày…… tháng…… năm………….. của……………………………………….

Được hưởng trợ cấp một lần là: …………………………………..đồng

(Bằng chữ……………………………………………………………………………………………………………… )

Điều 2. Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ, Phòng Kế hoạch Tài chính, Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội…………………………………………………………………….. và

ông (bà) chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận:

– Như Điều 2

– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH

– Lưu

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

(1): Sẽ được thay đổi khi có quyết định của Chính phủ

 

 

Mẫu số 10 – CC1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

…………., ngày…… tháng…… năm………

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

Họ và tên………………………………………………………. Năm sinh:………………………………….

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Đã được Nhà nước tặng:

– Bằng “Có công với nước” theo Quyết định số:………………… ngày………. tháng……. năm………. của Chủ tịch nước.

– Huân chương kháng chiến hạng:……………… theo Quyết định số:…………………………..

ngày………… tháng………… năm………..

– Huy chương kháng chiến hạng:……………….. theo Quyết định số:…………………………..

ngày………… tháng………… năm………..

Các chế độ chính sách đã hưởng:

– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh

– Kháng chiến

…..

 

Chứng nhận của UBND xã, phường………………                   Người khai ký tên

                                                                                                         (ký và ghi rõ họ tên)

Chứng nhận nội dung kê khai trên và chữ ký

của ông (bà):……………………………….là đúng sự thật./.

 

 

Ngày…….. tháng……… năm………

(Ký tên, đóng dấu)

 


Mẫu số 10 – CC2

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

……………………………….

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

Số      /

Số hồ sơ:…………….

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp hàng tháng

đối với người có công giúp đỡ cách mạng

 

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2005 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

 

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1. Trợ cấp đối với:

Ông(bà):……………………………………………………… Năm sinh:…………………………………….          

là người có công giúp đỡ cách mạng.

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

Trú quán:………………………………………………………………………………………………………………

Đã được Nhà nước tặng:

– Bằng “Có công với nước” theo Quyết định số:……………… ngày………. tháng……

năm…………. của Chủ tịch nước.

– Huân chương kháng chiến hạng:…………… theo Quyết định số:………………………..

ngày…….. tháng………. năm…………….

Mức trợ cấp hàng tháng là: ……………………………..đồng,

(Bằng chữ:…………………………………………………………………………………………………………….. )

kể từ ngày………. tháng………. năm………….

Điều 2. Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ, Phòng Kế hoạch Tài chính, Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội………………………………………………………………………….

và ông (bà)…………………………. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận:

– Như Điều 2
– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH
– Lưu

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

(1): Sẽ được thay đổi khi có quyết định của Chính phủ


Mẫu số 10 – CC3

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

……………………………….

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm……

Số      /

Số hồ sơ:…………….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp một lần

đối với người có công giúp đỡ cách mạng

 

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2005 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

 

QUYẾT ĐỊNH

 

Điều 1. Trợ cấp 1 lần đối với:

Ông(bà):……………………………………………………….. Năm sinh:…………………………………..

là người có công giúp đỡ cách mạng.

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

Trú quán:………………………………………………………………………………………………………………

đã được Nhà nước tặng Huy chương kháng chiến theo Quyết định số……………….

ngày……… tháng……… năm………….. của………………………

Được hưởng trợ cấp một lần mức:……………………………………………………………………….

(bằng chữ…………………………………………………………………………………………………………….. )

Điều 2. Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ, Phòng Kế hoạch Tài chính, Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội………………………………………………………………………….

và ông(bà)…………………. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận:

– Như Điều 2

– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH

– Lưu

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

 

(1): Sẽ được thay đổi khi có quyết định của Chính phủ

 

Mẫu số 11 – QĐ

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

……………………………….

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm 200…

Số      /

Số hồ sơ:…………….

QUYẾT ĐỊNH

Về việc trợ cấp một lần đối với thân nhân của người có công với cách mạng

từ trần trước ngày 01 tháng 01 năm 1995

 

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2005 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng; (1)

– Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

 

QUYẾT ĐỊNH

 

Điều 1. Công nhận ông (bà):……………………………………………………………………………………

Sinh ngày:……………………………………………………………………………………………………………….

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

Trú quán:………………………………………………………………………………………………………………

là:……………………………………………………………………………………………………………………………

Điều 2. Trợ cấp đối với ông (bà)……………………………………………………………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

Chỗ ở hiện nay:……………………………………………………………………………………………………..

Là………………… của ông (bà)………………………. đã chết ngày….. tháng….. năm…….

Mức trợ cấp một lần là:…………………………………………………………………………………………

(bằng chữ…………………………………………………………………………………………………………….. )

Điều 3. Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ, Phòng Kế hoạch Tài chính, Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội………………………………………………………………………….

và ông (bà)…………………….. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận:

– Như Điều 3
– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH
– Lưu

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

(1): Sẽ được thay đổi khi có quyết định của Chính phủ

 

Mẫu số 11

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN

NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG

 

1/ Phần khai về thân nhân (người đứng khai);

Họ và tên:………………………………………………………. Năm sinh:…………………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Quan hệ với người có công với cách mạng: (vợ, chồng, cha, mẹ, con…)………………….

………………………………………………………………………………………………………………………………..

2/ Phần khai về người có công:

Họ và tên:………………………………………………………. Năm sinh:…………………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Nơi đăng ký hộ khẩu trước khi chết (trừ liệt sĩ):………………………………………………………

Đã chết ngày:…… tháng……. năm………. tại ……………………………………………………………..

Là đối tượng: (LTCM, TKN, HĐKC, địch bắt tù, đày):…………………………………………..

Thuộc diện hưởng một trợ cấp đối với:……………………………………………………………………

Giấy chứng nhận kèm theo (Quyết định; giấy chứng nhận; lý lịch; giấy báo tử; giấy khai tử; biên bản của gia đình, họ tộc…)

-…

-…

Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

 

…….ngày…. tháng…. năm 200…

Xác nhận của xã (phường)

Ông (bà)……………………………………………………….

Hiện cư trú tại:……………………………………………..

là……………… của ông (bà)…………………………….

(tên người có công) đã chết ngày ….…tháng..

năm……..

Đề nghị được giải quyết trợ cấp một lần.

 

TM. UBND

Chủ tịch

……..ngày…. tháng…. năm 200…

Người khai

(Ký, ghi rõ họ và tên)

 

 

 

 

 

Mẫu số 12-TT1

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

BẢN KHAI CỦA THÂN NHÂN

NGƯỜI CÓ CÔNG VỚI CÁCH MẠNG TỪ TRẦN

Họ và tên người từ trần:……………………………………………… Năm sinh:………………….

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

Trú quán:………………………………………………………………………………………………………………

Thuộc đối tượng hưởng trợ cấp ưu đãi: (thương binh, bệnh binh, thân nhân liệt sỹ…)          

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Số sổ trợ cấp (nếu có):…………………………………………………………………………………………..

Tỷ lệ suy giảm khả năng lao động:……………………………………………………………………….

Từ trần ngày…… tháng…… năm……………………………………………………………………………

Theo giấy khai tử số…………. ngày…… tháng……. năm……. của Uỷ ban nhân dân xã (phường)………………………………………………………………………………………………………………………………..

Trợ cấp đã nhận đến hết tháng…….. năm……… Mức trợ cấp:……………………………..

Họ tên người nhận mai táng phí và 3 tháng trợ cấp, phụ cấp……………………………..

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………..

Trú quán:………………………………………………………………………………………………………………

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần:……………………………………………..

DANH SÁCH THÂN NHÂN ĐỦ ĐIỀU KIỆN HƯỞNG TUẤT TỪ TRẦN (nếu có)

 

TT

Họ và tên

Năm sinh

Quan hệ với người chết

Nghề nghiệp hiện tại

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

   ………….., ngày….. tháng….. năm……                   …………, ngày….. tháng….. năm…..

      Chứng nhận UBND xã (phường)                              Người khai nhận trợ cấp

                          Chủ tịch                                                   (Ký tên, ghi rõ họ tên)

                 (Ký tên, đóng dấu)

 

Mẫu số 12 – TT2

UBND TỈNH, THÀNH PHỐ

……………………………….

SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

 

……….., ngày…… tháng….. năm 200…

Số      /

Số hồ sơ:…………….

 

QUYẾT ĐỊNH

Về trợ cấp đối với thân nhân của người có công với cách mạng từ trần

 

GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG – THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI

 

– Căn cứ Nghị định số 54/2006/NĐ-CP ngày 26 tháng 5 năm 2006 của Chính phủ hướng dẫn thi hành Pháp lệnh ưu đãi người có công với cách mạng;

– Căn cứ Nghị định số 147/2005/NĐ-CP ngày 30 tháng 11 năm 2005 của Chính phủ quy định về mức trợ cấp, phụ cấp ưu đãi đối với người có công với cách mạng;

– Xét đề nghị của Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ,

 

QUYẾT ĐỊNH

Điều 1.

  1. Trợ cấp đối với:

Ông (bà):…………………………………………………………………………………………………………………

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Quan hệ với người có công với cách mạng từ trần:………………………………………………….

  1. Chế độ trợ cấp gồm:

– Mai táng phí:…………………………………………… đồng

– 3 tháng trợ cấp, phụ cấp (nếu có):………………… đồng

– Trợ cấp tiền tuất hàng tháng cho những thân nhân có tên dưới đây kể từ ngày…….. tháng………. năm…….. như sau:

+………………………………………. sinh năm………………….. là………………………..

+………………………………………. sinh năm………………….. là………………………..

+………………………………………. sinh năm…………………. là………………………..

         Cộng:…………………..định xuất x………………..đồng = …………………………………….. đ

(Bằng chữ:…………………………………………………………………………………………………………….. )

Điều 2. Các ông (bà) Trưởng phòng Chính sách Thương binh Liệt sĩ, Phòng Kế hoạch Tài chính, Phòng Lao động – Thương binh và Xã hội………………………………………………………………………….

và ông (bà)…………………. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

Nơi nhận:

– Như Điều 2
– Cục TBLSNCC – Bộ LĐTBXH
– Lưu

GIÁM ĐỐC

(Ký tên, đóng dấu)

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

……………., ngày…… tháng……. năm………

 

BẢN KHAI CÁ NHÂN

 

Họ và tên:………………………………………………….. ngày sinh……………………………………….

Nguyên quán:………………………………………………………………………………………………………….

Trú quán:…………………………………………………………………………………………………………………

Nghề nghiệp, chức vụ hiện nay (nhân dân, hưu trí, mất sức lao động, cán bộ xã,…)…

………………………………………………………………………………………………………………………………..

Đã được hưởng trợ cấp:

– Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh:

– Thân nhân liệt sỹ

– Người hoạt động kháng chiến

…….

Tôi chưa được cấp thẻ bảo hiểm y tế. Đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét cấp thẻ bảo hiểm y tế./.

 

Xác nhận của UBND xã, phường                                                  Người khai ký tên

                                                                                                        (Ký và ghi rõ họ tên)

Nội dung kê khai trên và chữ ký của

ông (bà):……………………………….

là đúng sự thật./.

 

………., Ngày…….. tháng……… năm………
UBND

Chủ tịch

 

 

Download văn bản: Download